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L'arbre décisionnel s'adresse à des patients précisément "à la maison" (à domicile ou en institution), présentant des symptômes considérés comme "préoccupants" dans une situation de saturation des hôpitaux (manque de lits intensifs pour accueillir des patients Covid). Ces patients nécessitent des "intensified home-based care" soit "un niveau de soins pour une infection aiguë plus élevé qu'habituellement (c'est-à-dire avant la pandémie) dispensé par le personnel médical et paramédical dans le cadre du domicile, par exemple une surveillance clinique rapprochée/télémonitoring et/ou une oxygénothérapie aiguë". Il s'agit plus précisément de patients Covid-19 présentant des signes de pneumonie et une saturation en oxygène (SpO2) ?94% ou une fréquence respiratoire ?25/minute hors "red flags" (lire encadré). Le KCE s'est donné pour mission de préciser justement l'ensemble de ces critères pour viser au plus juste et notamment identifier la détresse respiratoire, qui survient généralement une semaine après le diagnostic de Covid-19. Il faut trouver le juste milieu entre la situation des patients Covid-19 souffrant d'une pneumonie grave qui ne peuvent pas être soignés à domicile et les patients présentant un niveau de maladie léger sans aucun signe de pneumonie et qui ne nécessitent pas de soins intensifs, a fortiori les asymptomatiques. Il est évident que pour bénéficier d' "intensified home-based care", le patient doit être autonome (Katz > 3/6). Parmi les critères d'exclusion figurent, cela va sans dire, le refus du patient ou de sa famille et de ses proches, l'absence d'une tierce personne 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 et un lieu de résidence incompatible avec ce type de soins. Des éléments prédictifs d'évolution vers une forme sévère de Covid-19 ont été précisés comme un âge supérieur à 65 ans, et l'existence de très nombreuses comorbidités (problèmes cardiaques, respiratoires ou hépatiques chroniques, insuffisance rénale, obésité, cancer,, etc.), des problèmes psychiques, ), etc. À côté de l'évaluation clinique du patient, des critères environnementaux et organisationnels sont également présentés: - un environnement de vie ad hoc avec possibilité de (télé)monitoring fréquent (au moins 2-3 fois par jour) des paramètres vitaux effectué par le patient, l'entourage et/ou un professionnel de la santé ; - un accès aux appareils d'oxygénation. Ceux-ci faisaient défaut en début de pandémie et doivent d'ailleurs être rendus dès qu'ils ne sont plus utilisés, dans l'hypothèse d'une 3e vague. La décision de fournir une oxygénothérapie doit être basée sur l'oxymétrie de pouls (SpO2) et pas seulement sur les observations cliniques ; - de l'assistance d'une équipe multidisciplinaire et la possibilité pour le malade d'être isolé dans une pièce. Il va sans dire qu'il faut également être attentif aux critères relatifs à la thromboprophylaxie étant donné que le Covid-19 prédispose à des accidents thrombotiques. À cet égard, la Belgian Society on Thrombosis and Haemostasis a élaboré en mai 2020 des recommandations pour la gestion de l'anticoagulation chez les patients non hospitalisés atteints de Covid-19. Les corticoïdes ne sont pas recommandés systématiquement pour les patients ne requérant pas d'O2. Toutefois, "le risque clinique par rapport au bénéfice de l'utilisation d'un Inhibiteur de la pompe à proton (IPP) doit être évalué pour chaque patient. L'IPP ne doit être prescrit que pendant la prise de corticostéroïdes. Il faut également garder à l'esprit que des preuves solides de l'innocuité des IPP chez les patients traités par Covid-19 font défaut".Côté thérapie (puisque la population ne sera entièrement vaccinée qu'à l'automne prochain), alors que des questions se posent autour de l'efficacité de l'ivermectine et la colchicine, le KCE est clair à propos de la fameuse hydroxychloroquine: "La recommandation actuelle de l'AFMPS est de ne pas utiliser l'hydroxychloroquine dans le traitement à domicile des patients Covid-19. Cette recommandation est en accord avec de nombreuses autres directives internationales." Quant à l'antibiothérapie, "il n'existe aucune preuve de son efficacité sauf en cas de co-infections bactériennes".