Le New Deal, entre certitudes et interrogations

Faire plus, mais différemment, avec le soutien d'autres professionnels et des moyens adaptés. Voilà les enjeux de la médecine de première ligne. Pour y arriver, les généralistes participant au groupe de réflexion - une cinquantaine, représentant divers horizons - sont d'accord: il faut intégrer les aspects sociaux, psychologiques à la pratique tout en assurant une accessibilité et une continuité des soins. Pour offrir ce paquet d'activités large, il faut travailler en groupe, idéalement pluridisciplinaire. Trois profils de soutien ont clairement été identifiés comme nécessaires: le secrétariat d'accueil, l'infirmier de pratique et l'assistant de pratique. "Le New Deal inclut tous les types de pratiques qui s'engagent sur la disponibilité optimale, la continuité des soins, un paquet complet de soins de base et une gestion de qualité de la pratique", mentionne le rapport. Évidemment, le patient est central dans la vision des soins du New Deal. De la définition des besoins découle une définition de la "pratique de médecine générale New Deal". Il s'agit d'une pratique gérée par un ou plusieurs médecins généralistes travaillant sous le même toit ou structurés en réseau, avec une base commune de patients, et utilisant des outils d'intégration tels que des dossiers patients partagés et des réunions de coordination. Une pratique de MG se joint à l'accord comme une seule organisation. Cette définition exige que seuls des médecins généralistes accrédités composent la pratique de MG New Deal. Cette dernière garantit la disponibilité et la continuité des soins. Les heures d'ouverture s'alignent sur les heures d'ouverture de la garde. Qui dit nouvelle pratique dit nouveau système de financement. Le New Deal privilégie un modèle mixte à trois niveaux dans lequel les médecins généralistes sont rémunérés à la capitation (au forfait) pour chaque patient ayant une relation de traitement fixe (analogue au DMG), à la prestation (consultations, visites et actes techniques) et par le financement de primes. La quote-part de chaque partie du modèle mixte de financement est difficile à évaluer. "La relation idéale entre les différents modes de financement n'est guère étayée scientifiquement", avouent Jean-Luc Belche et Ann Van den Bruel dans le rapport. "Expérimentations, monitoring et évaluation s'imposent." En attendant, le groupe de réflexion propose entre 40 et 45% de financement par capitation pondérée, entre 40 et 45% de financement à l'acte et entre 10 et 20% de financement par primes. Ces chiffres seront précisés dans le groupe de travail mis en place par la médico-mut. Le New Deal propose un montant de capitation par patient ayant une relation de traitement fixe nettement plus élevé que le montant du DMG dans le financement actuel par prestation. La raison? La pratique du New Deal inclut de nombreuses tâches en dehors des contacts patients directs et des consultations. En outre, les Prs Belche et Van den Bruel proposent de réformer ce financement par capitation en un financement par capitation pondérée en fonction de la lourdeur des soins. Il est proposé de moduler le montant en fonction de l'âge du patient et du statut BIM. Ce financement par capitation pondérée sera de préférence fixé et payé au minimum sur une base trimestrielle. Cette augmentation du financement par capitation équivaut de facto, dans ce modèle mixte, à une baisse du montant des honoraires de consultation et de visite. Sont concernés uniquement les patients d'une pratique New Deal qui entretiennent une relation thérapeutique fixe. Pour les patients sans relation thérapeutique fixe de ce type (vacanciers, étudiants, deux domiciles pour cause de coparentalité, second avis, ...), les taux de convention, appelés "tarif-passant" sont d'application. L'idée de prévoir un ticket modérateur dans ce nouveau système ne fait pas consensus. Les participants au groupe de réflexion sont toutefois d'accord pour dire que si l'intervention personnelle du patient venait à disparaître, ce montant devra être pris en charge par l'assurance obligatoire soins de santé. Le financement par primes est le troisième pilier du système de financement du New Deal, à côté du forfait et de l'acte. Ce financement est constitué de différentes parties: soutien, qualité, disponibilité et collaboration. Pour les parties soutien, qualité et disponibilité, les systèmes actuels qui s'appliquent également aux systèmes de financement existants (prime de pratique intégrée, honoraires de disponibilité, trajets de soins, etc.) sont maintenus. La prime de collaboration, par contre, est neuve et spécifique au New Deal. Il s'agit d'une rémunération pour la gestion de la pratique en fonction du nombre de dispensateurs de soins au sein de la pratique et du nombre de patients ayant une relation de traitement fixe. Cette prime de collaboration comprend aussi une prime optionnelle pour un praticien de l'art infirmier dans la pratique New Dealen fonction du nombre de patients fixes de la pratique. La prime pour l'infirmier de pratique est soumise à des conditions, entre autres la taille de la pratique (au moins 1.000 DMG), l'utilisation d'instruments d'intégration et la mise en place de programmes de prévention et des soins proactifs. Cette prime est le véritable incitant financier à choisir cette troisième voie de la médecine générale. "Ce nouveau modèle permet de mieux reconnaître le travail réalisé en dehors des consultations", commente le Pr Jean-Luc Belche. "Il permet d'avoir une charge administrative moindre et un meilleur partage des tâches. Cela permet également d'offrir un paquet de soins augmenté pour tous les patients de la pratique de médecine générale. Les objectifs sont la satisfaction professionnelle et une diminution des contacts médecins pour des cas administratifs, des patients chroniques stables, et répondre par là au Quintuple Aim."Évidemment, ces effets attendus seront évalués pendant la phase de démarrage et le modèle d'organisation et de financement sera adapté si nécessaire. "Une institution de recherche scientifique pourrait s'en charger. Une élaboration plus poussée devrait déjà définir les indicateurs à évaluer et examiner comment collecter ces données", précise le rapport. La mise en oeuvre du New Deal dépend de la médico-mut qui doit constituer un groupe de travail pour se pencher sur différents aspects qui permettront de rendre ce système opérationnel à plus ou moins court terme et les possibilités budgétaires. De nombreux points de discussion restent ouverts. Des simulations devront évaluer les effets budgétaires liés à la suppression du ticket modérateur afin de pouvoir décider en connaissance de cause. D'autres décisions devront être prises en ce qui concerne la question de rendre obligatoire ou non l'application des tarifs fixés - autrement dit, le conventionnement - dans le nouveau modèle de financement. Reste également à fixer à qui ira le financement à la capitation. Au médecin à titre individuel ou à la pratique? Enfin, les participants du groupe de réflexion ont reconnu que collecter les tickets modérateurs pour les consultations à distance est très difficile et devrait être évité dans un futur modèle.