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La tenue correcte du dossier médical participe à la qualité des soins prodigués au patient. Elle permet aussi au professionnel de prouver qu'il n'a pas commis de faute en cas de mise en cause de sa responsabilité. Le législateur considère ainsi que l'ouverture du Dossier médical global (DMG) est une preuve qu'il existe une relation thérapeutique entre un patient et le professionnel des soins de santé qui l'a ouvert. À l'inverse, un dossier mal tenu peut être un indicateur d'une absence de culture de qualité dans le chef du professionnel des soins de santé. Le dossier médical est aussi le lieu où le professionnel de la santé doit motiver la raison pour laquelle il a exécuté certaines prestations, afin d'être certain que celles-ci soient remboursées. Depuis l'entrée en vigueur de la Loi Qualité, un minimum d'éléments doivent figurer dans les dossiers médicaux (lire encadré). À côté de la liste établie, la Loi Qualité cite de manière éparse d'autres éléments devant au minimum apparaître dans le dossier médical du patient. Ainsi, il est prévu qu'en cas d'objection thérapeutique à la substitution d'une spécialité pharmaceutique par une autre moins cher, le médecin doit consigner les raisons de l'objection thérapeutique dans le dossier du patient. Il est encore prévu que si une prescription de groupe est faite par plusieurs professionnels des soins de santé collaborant dans la prise en charge d'un patient, cette prescription doit être enregistrée dans le dossier médical. À cet égard, vu le large champ d'application de la Loi Qualité et son imprécision sur ce point, tant le médecin prescripteur que l'exécuteur de cette dernière doivent l'indiquer dans le dossier médical. On rajoutera qu'un médecin qui a consulté le registre des implants doit aussi l'indiquer dans le dossier de son patient. La loi laisse au Roi la possibilité de compléter et préciser cette liste. À cet égard, le législateur pense notamment aux données à reprendre concernant les dispositifs médicaux utilisés: marque, type, code... Les conditions listées dans la Loi Qualité restant une base minimum, les professionnels des soins de santé sont libres de les compléter avec des informations supplémentaires. Il ne faut toutefois pas perdre de vue que les règles relatives à la protection de la vie privée exigent que seules les données strictement nécessaires soient conservées. Ainsi, les professionnels des soins de santé ne peuvent pas conserver n'importe quelles informations personnelles dans le dossier médical de leur patient par excès de zèle ou paresse du tri. Les professionnels des soins de santé doivent juger de la pertinence de chaque élément dans le chemin de soins du patient dès qu'il est question qu'une donnée personnelle soit conservée dans son dossier. Ce contenu minimal vaut pour tout patient et tout professionnel des soins de santé confondus. En marge de ce contenu minimal général, des obligations spécifiques s'ajoutent aux éléments cités ci-dessus. C'est le cas pour le dossier médical des patients hospitalisés et le DMG dont le médecin généraliste est le gestionnaire. En ce qui concerne les patients hospitalisés, les éléments suivants doivent obligatoirement compléter ceux cités ci-dessus dans le dossier médical du patient: - Le traitement mis en oeuvre. En cas d'intervention chirurgicale, le protocole opératoire et le protocole d'anesthésie ; - Éventuellement le protocole de l'autopsie ; - Le diagnostic intermédiaire et le diagnostic final ; - Une copie du rapport de sortie. Ce rapport doit lui-même contenir le rapport provisoire qui assure la continuité immédiate des soins et le rapport complet sur le séjour à l'hôpital, signé par le médecin responsable du patient ; - Pour chaque transfusion, le produit sanguin instable administré avec le numéro d'unité ou le numéro de série, la date et l'heure de l'administration, les administrateurs (médecin et infirmier), l'indication de la transfusion, les réactions éventuelles et une évaluation clinique et/ou biologique de l'efficacité de l'intervention. - Si une femme ou une fille, quel que soit son âge, a subi une forme de mutilation génitale, le fait est mentionné de manière circonstanciée dans le dossier médical, y compris le type de mutilation génitale, ainsi que le pays et la région d'origine de la femme concernée ou de sa famille. Dans le cas de la consultation du dossier médical par un autre professionnel des soins de santé dans le cadre d'une prestation des soins de santé (par exemple au sein d'un hôpital, ...), le patient doit toujours donner un droit d'accès aux données en question. Cette exigence dresse le consentement éclairé du patient en préalable général à tout échange de données relatives à la santé ou à tout accès à celles-ci. Ceci pose toutefois des questions au regard de la pratique hospitalière. Comment faire lorsque la prise en charge d'un patient demande la contribution d'un nombre important de professionnels des soins de santé? Le patient est-il tenu de manifester son accord pour chaque prestataire de soins de manière singulière? La législation ne prévoit pas de réponse à cette question. En ce qui concerne le DMG, le médecin généraliste devra particulièrement être attentif à ce que les éléments suivants s'y trouvent, en plus de ceux cités par la Loi Qualité: - Les données socio-administratives ; - Les antécédents ; - Les problèmes ; - Les rapports des autres dispensateurs de soins ; - Les traitements chroniques ; - Les mesures préventives adoptées en fonction de l'âge et du sexe du patient et portant au minimum sur le mode de vie (alimentation, activité physique, consommation de tabac et d'alcool), les maladies cardiovasculaires (anamnèse, examen clinique, acide acétylsalicylique pour les groupes à risque), le dépistage du cancer colorectal, du cancer du sein et du col utérin, la vaccination (diphtérie, tétanos, grippe et pneumocoque), les dosages biologiques: lipides (> 50 ans), glycémie (> 65 ans), créatinine et protéinurie (pour les groupes à risque), le dépistage de la dépression et les soins bucco-dentaires. Pour un patient de 45 à 74 ans qui bénéficie du statut affection chronique, diverses données cliniques et biologiques utiles à l'évaluation de l'état de santé du patient et à l'amélioration de la qualité des soins.