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En première instance, le Dr De Coster tient à nous rappeler que le zona est provoqué par le pathogène qui est également responsable de la varicelle au cours de l'enfance, le virus varicelle-zona. Le problème, c'est que ce virus reste présent à l'état latent dans les racines nerveuses et que le gros de la population adulte en est donc porteur. Lorsque l'immunité cellulaire se détériore avec l'âge ou sous l'effet d'un traitement immunosuppresseur, il peut se réactiver et provoquer un zona ou herpès zoster. L'immense majorité des patients concernés sont âgés de plus de 60-70 ans: alors que l'incidence du zona s'élève à 3,4/1.000 dans la population générale, elle atteint 9,7/1.000 après 75 ans. On estime qu'environ 20% de la population y sera confrontée à un moment ou l'autre de sa vie. Lorsqu'un patient développe un zona, le virus touche l'ensemble de la région innervée par le nerf (le "dermatome"). La maladie se manifeste par une éruption en forme de bande, formée de vésicules qui démangent et s'accompagnent de douleurs lancinantes ou brûlantes. Le plus souvent, l'atteinte se limite à un seul dermatome au niveau du thorax ou du visage. Un zona aigu disparaîtra généralement en l'espace d'une à deux semaines et le traitement aura surtout pour but de limiter le nombre de jours de maladie. Une exception notoire est le zona ophtalmique, caractérisé par une atteinte du nerf optique dont les conséquences pourront aller jusqu'à la cécité. Dans ce cas de figure, il conviendra d'administrer sans délai un traitement intraveineux par aciclovir. Le grand problème est que 10-15% des personnes victimes d'un zona développeront par la suite une névralgie post-herpétique (NPH), avec persistance de violentes douleurs sur le trajet du nerf après disparition des lésions. La NPH peut être une maladie passablement invalidante et provoquer une détérioration marquée de la qualité de vie, en particulier chez les personnes âgées. La douleur qu'elle engendre dans le dermatome atteint peut être extrêmement violente. Il peut être question d'une hyperpathie ou d'une allodynie qui rendent insupportable le moindre contact, y compris celui des vêtements, mais souvent aussi d'une dysesthésie provoquant des douleurs et picotements spontanés et permanents. La NPH peut affecter la qualité du sommeil, dégrader la qualité de vie et pousser les patients dans l'isolement social. En outre, plus elle se prolonge, plus elle sera difficile à traiter. Il est donc capital de la prendre en charge le plus rapidement possible... mais même ainsi, le traitement n'est pas toujours couronné de succès, sans compter qu'il présente aussi lui-même certains inconvénients. Des antidépresseurs tricycliques comme l'amitriptyline et des antiépileptiques comme la gabapentine ou la prégabaline sont efficaces pour lutter contre les névralgies, mais provoquent aussi pas mal d'effets secondaires tels que somnolence et vertiges - des problèmes particulièrement malvenus chez les séniors, puisque le risque de chutes et de fractures s'en trouve accru. Les opiacés sont une autre piste envisageable, quoique controversée en raison du risque de dépendance. On peut également citer les patches de lidocaïne, qui ne sont toutefois pas efficaces chez tous les patients. Une crème à base de capsaïcine (8%) livre parfois de bons résultats, mais il s'agit d'un traitement relativement coûteux et qui n'est remboursé que dans le cadre d'un centre de la douleur. Dans les cas les plus graves, on pourra envisager d'apaiser la douleur dans le dermatome atteint par un bloc radiculaire au moyen d'une injection de stéroïdes transforaminale ou en "chauffant" le nerf par radiofréquence pulsée. Cette approche peut également s'avérer utile à la phase subaiguë. Si aucune autre approche n'est efficace, il faudra parfois avoir recours à la neurostimulation, mais il s'agit d'un traitement extrêmement onéreux et non remboursé. En raison de la gravité de la NPH et de son impact sur la qualité de vie, le Dr De Coster estime qu'il est extrêmement important d'investir dans sa prévention. Celle-ci est en effet possible: nous disposons depuis un certain temps déjà d'un vaccin vivant atténué contre le virus varicelle-zona, dont l'efficacité rapportée est de 51% pour la prévention du zona et de 67% pour la prévention de la NPH chez les personnes de 60 ans ou plus (1). Dès 2017, le CSS a publié un avis recommandant d'envisager son administration chez tous les sujets de 65 à 79 ans (2). Depuis fin 2020, il existe en outre un second vaccin à protéine recombinante avec adjuvant, dont l'efficacité rapportée atteint 91,3% pour le zona et 88,8% pour la NPH dans une population de 70 ans ou plus (3). Suite à l'avènement de ce nouveau produit, on peut s'attendre à ce que le CSS publie une mise à jour de ses recommandations. Le Dr De Coster estime que les généralistes devraient idéalement envisager de vacciner leurs patients vieillissants dès l'âge de 50-60 ans afin de prévenir la survenue d'un zona et donc d'une NPH. Si un patient âgé développe malgré tout un zona, il sera capital que le médecin traitant intervienne rapidement en instaurant un traitement antiviral par voie orale, qui abaissera le risque de NPH. Il conviendra également d'apaiser efficacement la douleur, car le risque de NPH semble plus élevée lorsque celle-ci est très marquée au cours de la phase active du zona. Elle pourra être traitée au moyen d'AINS ou d'un opiacé faible comme le tramadol. Il conviendra également d'envisager de débuter assez rapidement un traitement par prégabaline ou gabapentine à faible dose. Le Dr De Coster précise encore que les patches de lidocaïne ne peuvent en aucun cas être utilisés tant que les vésicules n'ont pas disparu. Enfin, il est important de ne surtout pas hésiter à référer rapidement le patient à un centre de la douleur lorsque l'on appréhende la survenue d'une NPH, car la réalisation d'un bloc radiculaire dès la phase aiguë peut abaisser le risque. Le Dr De Coster conseille de prendre directement contact avec un spécialiste rattaché au centre de la douleur le plus proche pour examiner la situation avec lui, ce qui permettra également d'éviter les longs délais d'attente. Enfin, en cas d'apparition soudaine d'un zona et d'une NPH, on n'oubliera pas d'examiner si l'affaiblissement du système immunitaire qui en est responsable ne découle pas d'une cause sous-jacente telle qu'une tumeur. Pour conclure, le Dr De Coster rappelle que, dans le zona et de la NPH comme dans n'importe quel autre domaine de la médecine, il est essentiel d'investir dans la prévention - qui, dans ce cas précis, peut s'appuyer sur la vaccination.