Immunothérapie chez le sujet âgé, des réponses qui questionnent

Les personnes âgées contribuent pour près de moitié aux cas de cancers du poumon non à petites cellules (NSCLC) nouvellement diagnostiqués. Malheureusement, les preuves d'efficacité et d'innocuité de l'immunothérapie sont limitées dans ce groupe d'âge, sous-représenté dans les essais cliniques.Parmi les craintes avancées figurent la diminution de l'efficacité de l'immunothérapie suite au déclin du système immunitaire lié à l'âge et une tolérance moindre au traitement vu l'état général et les comorbidités.Le premier travail est une analyse combinée de trois études KEYNOTE (010, 024 et 042) ayant pour objectif de comparer les résultats d'efficacité et de tolérance du pembrolizumab chez les 264 patients âgés de 75 ans et plus, avec les résultats des 2292 sujets de moins de 75 ans ( K Nosaki et al. présentation 103O). Tous ces patients étaient atteints d'un NSCLC à un stade avancé, avec au moins 1% des cellules tumorales exprimant PD-L1 (PD-L1 TPS ? 1%).Sur l'ensemble de la population de sujets âgés, la survie globale est améliorée chez les patients traités par pembrolizumab par rapport aux patients traités par chimiothérapie : HR (IC 95%) 0,76 (0,56-1,02).Cette amélioration est encore plus importante chez les patients avec au moins 50% de cellules tumorales exprimant PD-L1 (PD-L1 TPS ? 50%) qui constituent la moitié de la population totale : HR 0,41 (0,23-0,73).Pour les deux seuils d'expression tumorale de PD-L1, les taux de survie globale à un an sont similaires chez les patients âgés et chez les patients plus jeunes : respectivement 53,7% versus 54,9% pour PD-L1 TPS ? 1% et 61,7% versus 61,7% pour PD-L1 TPS ? 50%.Cette démonstration d'une efficacité comparable du pembrolizumab chez les sujets âgés et les sujets plus jeunes va de pair avec une meilleure tolérance de l'immunothérapie par rapport à la chimiothérapie. Les taux d'effets secondaires de tout grade en rapport avec le traitement sont de respectivement 68% versus 94% et 24% versus 61% pour les grades ?3. Les principaux effets secondaires courants liés au traitement par le pembrolizumab chez les patients âgés étaient la fatigue (17,4%), la perte d'appétit (12,8%) et le prurit (12,8%).Les effets secondaires à médiation immunitaire et les réactions aux perfusions étaient plus fréquents avec le pembrolizumab qu'avec la chimiothérapie (25% versus 7%), mais cette fréquence était identique chez les patients plus jeunes traités par le pembrolizumab (25%).Le deuxième travail a examiné rétrospectivement les données de tous les patients atteints de NSCLC à un stade avancé et traités entre 2014 et 2018 avec des agents d'immunothérapie à l'hôpital universitaire Ramon y Cajal de Madrid, en Espagne (E Corral de la Fuente et al. présentation 169P). Sur les 98 patients répertoriés, 27 (27,5%) étaient âgés de 70 ans ou plus et le statut PD-L1 était connu dans la moitié des cas.La médiane de survie globale chez ces 27 patients était significativement plus courte que chez les patients de moins de 70 ans : 5,5 mois versus 13 mois ; HR (IC 95%) 3,86 (2,07-7,21) ; p <0,0001. Il en était de même pour la survie sans progression : 1,8 mois versus 3,6 mois ; HR 2,1 (1,18-3,74) ; p=0,012.Comme dans le cas de l'analyse couplée, la fréquence des effets secondaires à médiation immunitaire était similaire dans les deux groupes d'âge.D'un côté, on obtient des données en faveur de l'utilisation de l'immunothérapie au vu d'une efficacité et d'une tolérance identiques chez les sujets âgés et les sujets plus jeunes ; de l'autre des résultats attestant une tolérance similaire, mais suggérant une moindre efficacité chez les personnes âgées.Les réponses fermes et définitives requièrent des essais randomisés dédiés, car plusieurs points peuvent contribuer à expliquer les différences :le nombre de sujets âgés examinés : 264 ? 75 ans versus 27 ? 70 ans,les différences en termes de connaissance du statut PD-L1 des patients : 100% versus 50%,le type d'immunothérapie : pembrolizumab (100%) versus nivolumab (52%),la nature des patients : soigneusement sélectionnés pour l'analyse couplée, beaucoup plus tout venant pour la vraie vie,les traitements préalables : 1re ligne pour une tumeur de stade avancé dans deux des trois études cliniques ; dans l'étude menée dans la vraie vie, l'échec était quasi constant en 1re ligne et de 61% en 2e ligne, et de 24,5% en 3e ligne et au-delà.À ce stade, la conclusion qui s'impose est que la médecine personnalisée basée sur des preuves reste l'objectif à atteindre, mais nous manquons cruellement de données. Pour l'heure, et dans bien des domaines, la médecine reste un art.