Hépatites : la vigilance reste de mise...

"Actuellement, nous disposons en effet de médicaments puissants contre l'hépatite C avec 98 % de chances de guérison après 2 ou 3 mois de traitement. Cependant, nous soupçonnons que nous ne connaissons que la moitié des patients, bien que cela reste une pure supposition. Une recherche unique d'anticorps chez tout le monde, grâce à un test ELISA, devrait permettre d'identifier la plupart des patients. Chez ceux qui sont positifs, le généraliste peut alors demander une recherche de l'ARN viral, ou adresser le patient au gastro-entérologue. Si la PCR est positive, celui-ci peut alors déterminer si le patient entre en ligne de compte pour un traitement. "Une étude récente montre que 0,22 % de la population belge est séropositive pour l'hépatite C, avec une prévalence d'infection chronique par le VHC de 0,22 %. 1 " Ici à Gand, en 2017, nous avons recherché pendant deux mois la présence d'hépatite C chez tous les patients vus en urgence, qui avaient besoin d'une prise de sang, et ce après l'obtention d'un consentement éclairé. 1,9 % des patients avait des anticorps positifs. Deux médecins généralistes ont également demandé ce test, et la prévalence était de l'ordre de 0,8 à 0,9 %. Dans les études plus anciennes, la séropositivité atteignait 0,87 %. Personnellement, je pense aussi qu'elle est plus faible, mais nous n'en aurons la certitude que si nous demandons des tests. "Et ce n'est qu'avec un dépistage et un traitement suffisants que nous pourrons atteindre l'objectif de l'OMS d'éradiquer plus de 90% des hépatites d'ici 2030 dans notre pays. Il n'est pas certain que cet objectif sera également atteint dans les pays ayant une prévalence élevée et moins de ressources inancières. 2En Belgique, trois associations thérapeutiques sont actuellement disponibles en première ligne : sofosbuvir + velpatasvir et glécaprévir + pibrentasvir pour tous les génotypes de l'hépatite C, et elbasvir + grazoprévir pour les génotypes 1 et 4 uniquement. La triple association sofosbuvir + velpatasvir + voxilaprévir est réservée au traitement de deuxième ligne.Si le choix de l'AAD était autrefois difficile, ce n'est plus le cas aujourd'hui. Par contre, il est important de vérifier les interactions médicamenteuses et, sur ce plan, le généraliste a un rôle à jouer. Certaines interactions sont en effet mortelles. " Lorsque nous prescrivons un AAD, nous passons toujours en revue la liste des médicaments pris par le patient, et nous vérifions s'ils peuvent être combinés avec l'un des AAD. Toutefois, il est possible qu'un patient qui doit prendre un AAD pendant plusieurs mois présente une affection intercurrente qui nécessite de nouveaux médicaments. Le généraliste qui prescrit ces médicaments doit chaque fois vérifier soigneusement les interactions médicamenteuses. Pour ce faire, il existe de bons sites Web (p.ex. www.hep-druginteractions.org/checker ou www.uptodate.com/home/drugs-drug-interaction).Les patients cirrhotiques courent de toute façon un risque de développer un carcinome hépatocellulaire (CHC). Ce risque persiste, même si le VHC a été éradiqué après le traitement, et nécessite un suivi ultérieur. " Cependant, il est erroné de dire que les patients sous AAD ont un risque plus élevé de développer un CHC, comme le suggérait une étude initiale. Le risque n'est pas plus élevé. Au contraire, il est clairement démontré que la mortalité par défaillance hépatique diminue après un traitement fructueux par AAD. 3 La fonction hépatique s'améliore, et certains patients peuvent même être retirés de la liste d'attente pour une transplantation hépatique ", souligne le Pr Van Vlierberghe.L'hépatite A ne devient jamais chronique, mais elle peut être fulminante chez les personnes âgées. " Dans un monde idéal, nous pourrions vacciner tout le monde contre l'hépatite A, puisque le vaccin n'a aucun effet secondaire. Cependant, il existe un certain nombre de groupes à risque qui auraient intérêt à être mieux vaccinés, et qui sont souvent négligés : les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et les personnes qui voyagent dans des pays à forte prévalence endémique. "Chaque enfant de moins de 12 ans peut être vacciné contre l'hépatite B via Kind en Gezin en Flandre et l'Ofice de la Naissance et de l'Enfance (ONE) en Wallonie. " C'est important car, bien que nous ayons de bons traitements antiviraux contre l'hépatite B (inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques de la transcriptase inverse), ils doivent être pris chroniquement. Il y a un risque que le virus réapparaisse lorsque le traitement est arrêté avant que la séroconversion ne se produise, ce qui peut parfois prendre des années, voire des (dizaines d') années, et implique des coûts. De nouveaux principes sont donc testés pour mettre fin au traitement, par exemple l'association d'un médicament antiviral et d'un supervaccin, ou une immunothérapie. "Le généraliste doit également penser à tester la famille et l'entourage d'un patient atteint d'hépatite B et, si nécessaire, les vacciner, en particulier les personnes âgées.L'hépatite D n'est pas fréquente en Belgique, mais elle l'est en Turquie et dans le sud de l'Italie, par exemple. Cependant, le pronostic est mauvais, mais de nouveaux produits, à savoir les inhibiteurs de la prénylation, testés dans une étude germano-turque, permettraient de réduire la charge virale sans pour autant éliminer le virus.L'hépatite E se présente sous une forme endémique dans les pays en voie de développement et chez nous, sous la forme d'une zoonose transmise par les porcs, entre autres. " Environ 14 % de notre population a présenté une hépatite E, parfois infraclinique, généralement auto-limitative, sauf chez les patients immunodéprimés (chimiothérapie, Tx, corticothérapie...), chez qui elle peut devenir chronique. L'hépatite E peut provoquer des manifestations extra-hépatiques (Guillain-Barré, polyneuropathies...). "L'adénovirus et le virus herpès peuvent également provoquer une hépatite avec perturbation des tests hépatiques mais, heureusement, on ne voit jamais de chronicisation." En Flandre, la cause la plus fréquente de perturbation des tests hépatiques est l'obésité : la stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD). 25 % de la population présenteraient l'une ou l'autre forme de stéatose hépatique. Le fi broscore de la NAFLD (http://nafldscore.com, www.uz-gent/nafld.be/nafld) peut aider à faire la distinction entre les patients qui peuvent être suivis par un médecin généraliste, moyennant un régime et de l'exercice physique, et les patients qui vont évoluer vers une hépatite grave avec cirrhose, qui doivent être adressés à un centre spécialisé. En dehors de la perte de poids, il n'existe toujours pas de traitement approprié pour la NAFLD, mais de nombreuses études sont conduites à ce sujet. L'acide obéticholique est la première molécule qui pourrait avoir un effet. 4 "