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Avancer l'argent, ça craint. Ce qui fragilise ces personnes face aux dépenses de santé est l'obligation d'avancer l'argent via la ticket modérateur. "En Belgique, les contributions personnelles aux soins de santé représentent environ 19% des dépenses totales de soins de santé, un chiffre qui place la Belgique bien au-dessus de ses pays voisins." Les chercheurs du KCE ont également constaté qu'en 2018, "environ 4% des ménages ont dû faire face à des contributions personnelles dites "catastrophiques". On entend par-là des dépenses en soins qui représentent plus de 40% des dépenses totales du ménage (après déduction des dépenses pour les besoins de base). Les ménages à faibles revenus sont davantage susceptibles de devoir faire face à ce type de dépenses catastrophiques ; la plupart du temps, elles concernent des médicaments, des soins ambulatoires et des services paramédicaux."Le système des BIM (bénéficiaires de l'intervention majorée) est un garde-fou mais il ne s'applique pas aux spécialistes ni aux soins dentaires, regrette le KCE. De même le Maximum à facturer (remboursement des tickets modérateurs accumulés en fin d'année en fonction d'un revenu plafonné) devrait s'appliquer aussi aux suppléments. "Malgré l'augmentation du nombre d'ayants droit à l'intervention majorée, il apparaît qu'en 2016, un tiers des personnes exposées au risque de pauvreté - dont certaines en situation de privation matérielle - n'étaient pas couvertes par ce statut", constate le KCE. "Le droit à l'intervention majorée devrait autant que possible être octroyé automatiquement, sur la base d'informations les plus récentes possible sur les revenus." A cet égard, on pourrait utiliser les données de la Banque carrefour plutôt que les déclarations d'impôt car en utilisant ces dernières, on constate qu'un tiers des patients précaires ne sont pas protégés par le statut BIM. En outre, la protection visée par les BIM se superpose en quelque sorte au MàF. "Les plafonds de tickets modérateurs du MàF limitent la part des tickets modérateurs dans le revenu du ménage. Cependant, cette part est comparativement plus élevée pour les ménages à bas revenus que pour les ménages à hauts revenus. Il convient d'envisager l'introduction d'un plafond inférieur supplémentaire pour les tickets modérateurs, afin de rendre le maximum à facturer plus sélectif."De plus, afin d'abaisser davantage le montant des paiements directs , "les remboursements effectués dans le cadre du maximum à facturer devraient être intégrés dans le système du tiers payant. Les ménages qui ont atteint leur plafond de tickets modérateurs ne devraient dès lors plus payer de ticket modérateur lors d'un contact avec un prestataire de soins qui applique le tiers payant."Ceci dit, la part toujours plus grande des contributions personnelles versus les remboursements des mutuelles, le KCE l'attribue surtout aux suppléments, moins aux tickets modérateurs. "Des informations plus précises sont nécessaires pour analyser l'impact des suppléments sur les dépenses de soins de santé. Le législateur devrait se diriger vers l'enregistrement obligatoire le plus complet possible de toutes les dépenses (y compris les suppléments) relatives aux soins pour lesquels l'assurance maladie obligatoire prévoit un remboursement. Ces informations devraient être reprises dans les données des mutualités. Il faut en outre de meilleures informations quant au fait de disposer ou non d'une assurance hospitalisation."Restera alors à régler le problème des dépenses personnelles "catastrophiques" qui incluent notamment le coût des médicaments non remboursés comme les somnifères mais aussi les très coûteuses lunettes. Le KCE recommande également d'avoir une approche "Health in all policies" (OMS) à savoir d'identifier les iniquités en santé à la lumière des iniquités sociales en général dans une approche intersectorielle "où les politiques en matière de travail, d'éducation, de logement, de lutte contre la pauvreté et sociales se renforcent mutuellement".Gageons que ces recommandations posées avant la pandémie Covid-19 ne seront que plus pertinentes après la crise.