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Le test immunologique de recherche de sang occulte dans les selles (iFOBT ou immunologic Faecal Occult Blood Test) livrera un résultat anormal chez environ 5% des personnes dépistées. Réalisée après un test iFOBT positif, la coloscopie révélera un cancer de l'intestin dans 4% des cas et un polype adénomateux dans environ 50% des cas. Chez un peu moins de la moitié des patients, on ne retrouvera donc aucune lésion (pré-)maligne à l'examen coloscopique. Le dépistage de population s'adresse aux personnes sans facteurs de risque génétiques ou familiaux. Environ 3 à 5% des tumeurs colorectales sont dues à une anomalie génétique connue transmise sur un mode autosomique dominant. Dans ce cas de figure, on parlera d'un cancer colorectal héréditaire. Les enfants des sujets porteurs ont une chance sur deux d'hériter du gène anormal. Les deux syndromes les plus courants dans ce contexte sont le syndrome de Lynch et le syndrome de la polypose adénomateuse familiale (PAF). Les individus porteurs seront dépistés par analyse génétique et soumis à un programme de dépistage intensif et régulier par coloscopie, qui sera débuté vers 20-25 ans dans le cas du syndrome de Lynch et dès 13-14 ans dans celui de la PAF. À côté de ces formes héréditaires, il existe aussi une forme familiale de cancer du côlon, dans laquelle on observe pour un patient-index un ou plusieurs parents proches atteints de la maladie, mais sans qu'une analyse d'ADN ne révèle la présence d'un défaut génétique. Dans ce cas de figure, les parents au premier degré d'une personne atteinte d'un cancer colorectal verront leur risque d'en être également victimes multiplié par deux ou trois en comparaison avec la population générale. Chez ces personnes aussi, on choisira souvent de sauter l'étape de l'iFOBT pour réaliser d'emblée un dépistage par coloscopie, qui sera en principe débuté dix ans avant l'âge le plus jeune où un cancer colorectal est apparu chez un parent proche. La coloscopie sera alors réitérée tous les trois à cinq ans. " Cette fréquence et l'âge de début du dépistage dépendront toutefois du nombre de parents touchés et de l'âge auquel la maladie s'est manifestée chez eux", commente le Pr Eric Van Cutsem (service de gastroentérologie, UZ Leuven). "Il sera plus intensif si deux parents au premier degré ont développé une tumeur colorectale vers 55 ans que s'il n'y a eu dans la famille qu'un seul cas chez une personne de 80 ans." Précisons encore à propos du dépistage de population que les personnes qui ont déjà dû subir une coloscopie pour une raison ou une autre ne seront pas invitées à se soumettre au test iFOBT durant les dix années qui suivent. Quid si la coloscopie révèle la présence d'un polype? " Je voudrais clarifier en première instance que, dans le contexte du cancer colorectal, ce sont les polypes adénomateux (ou adénomes) qui constituent le point d'attention", précise le Pr Van Cutsem . "Il existe en effet aussi des polypes inflammatoires, des lésions peu fréquentes qui se rencontrent notamment dans la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique et qui ne connaissent pas d'évolution maligne. L'adénome, lui, peut évoluer en adénocarcinome, même si ce n'est pas toujours le cas." " Il est intéressant de s'arrêter un instant sur la procédure à suivre lorsqu'un polype est découvert à la coloscopie. L'an dernier, l'European Society of Gastro-intestinal Endoscopy (ESGE) a publié des directives actualisées à ce sujet, qui reposent sur un large consensus international - également rejoint, par exemple, par de grandes revues américaines comme le New England Journal of Medicine. Sur cette base, on peut affirmer que le dépistage par coloscopie continue à être (un peu) trop peu utilisé chez les personnes porteuses d'une prédisposition familiale, alors qu'il reste trop fréquent après polypectomie dans la population générale. Dans le passé, cet examen était parfois réalisé tous les trois ans voire tous les ans chez des sujets sans facteurs de risque particuliers après l'ablation d'un polype, conformément aux recommandations en vigueur à l'époque... mais entre-temps, nos connaissances scientifiques ont évolué." De nos jours, on procède à une stratification en fonction du nombre et de la taille des polypes et du degré de différenciation du tissu - le risque de passage à la malignité est plus faible pour les dysplasies de bas grade que pour les dysplasies de haut grade. Chez les patients qui présentent jusqu'à maximum quatre polypes de petite taille (< 10 mm) et une dysplasie de bas grade, on se limite actuellement à une coloscopie tous les dix ans. Dans ces circonstances, le dépistage n'est généralement pas non plus poursuivi chez les sujets de plus de 80 ans. Une coloscopie tous les trois ans sera toutefois proposée aux patients qui présentent des adénomes de plus grande taille (> 10 mm) et/ou > 5 adénomes et/ou un polype au sein duquel les glandes du tissu adénomateux présentent un aspect dentelé (adénome festonné, serrated adenoma) et dont la taille dépasse 10 mm ou avec une dysplasie dans l'adénome festonné. Il conviendra de prendre des précautions particulières lorsque le polype ne peut pas être retiré en une seule fois. Si la résection des polypes pédiculés se passe généralement sans aucun problème (le lasso est passé autour de la tige et élimine toute la lésion), celle des polypes sessiles ou semi-sessiles peut être beaucoup plus compliquée et devra parfois se faire en plusieurs étapes (résection fragmentée). Dans ce cas de figure, une coloscopie de contrôle sera planifiée après trois à six mois pour être certain que la lésion a complètement disparu, puis 12 mois plus tard pour dépister les éventuelles récidives tardives. Comme nous l'avons déjà mentionné plus haut, les recommandations de l'ESGE préconisent aussi de limiter le nombre de coloscopies de suivi chez les plus de 80 ans. " Ce seuil est essentiellement indicatif", nuance le Pr Van Cutsem. "En fonction des comorbidités, un patient de 75 peut déjà être très vulnérable, tandis qu'un autre semblera encore en pleine forme passé 80 ans. Globalement, un âge plus avancé justifiera néanmoins une réflexion plus poussée sur l'intérêt de la coloscopie de suivi." Lorsqu'on découvre chez un patient un polype ou une tumeur colorectale, il faudra systématiquement réaliser une coloscopie totale, parce que d'autres polypes seront présents plus haut dans l'intestin dans un certain nombre de cas. On parlera alors de polypes synchrones. " Il arrive - fût-ce heureusement rarement - que nous constations que le patient n'ait pas subi de coloscopie après un diagnostic de carcinome rectal résécable, parce que le médecin est parti du principe que la cause des plaintes avait été identifiée et que le traitement de la tumeur détectée suffirait", explique Eric Van Cutsem. " Or ce n'est pas une bonne approche. S'il est question d'un carcinome rectal sténosant qui ne permet pas le passage de l'endoscope, il faudra encore réaliser une coloscopie complète après avoir traité la tumeur." Après traitement d'un adénocarcinome colorectal, l'examen coloscopique sera répété après un an, puis tous les trois ans. Des recommandations distinctes existent pour les patients porteurs de facteurs de risque particuliers. " Prenons par exemple le cas d'un patient chez qui l'on considère qu'il existe une prédisposition familiale parce que son père a développé une tumeur colorectale à l'âge de 55 ans", illustre Eric Van Cutsem . "Imaginons à présent que l'on découvre chez lui, à l'âge de 50 ans, un polype unique a priori peu inquiétant (moins de 10 mm, dysplasie de bas grade). Dans la population générale, une nouvelle coloscopie ne serait planifiée que dix ans après résection de la lésion... mais en raison du risque accru lié aux antécédents familiaux, on choisira dans ce cas de répéter l'examen après trois à cinq ans plutôt que dix." Chez les personnes porteuses du défaut génétique propre au syndrome de Lynch, il est recommandé de réaliser une coloscopie tous les deux ans. Après résection d'un adénome, l'examen sera souvent répété après un an. Le même intervalle sera appliqué en cas de PAF. Chez ces personnes, la détection de plusieurs polypes représente en principe une indication à une colectomie prophylactique. Si les lésions sont de petites tailles et bénignes, l'intervention sera toutefois souvent reportée jusqu'au début de l'âge adulte, une colectomie étant une intervention très lourde à infliger à un adolescent.