Globalement, on estime que la prévalence de la rhinite allergique a presque quadruplé au cours des trois dernières décennies, atteignant 15 à 20% des jeunes adultes. Un vrai problème de santé publique, donc, et qui justifie pleinement la recherche et l'innovation. A ce titre, la désensibilisation par voie sublinguale tient le haut du pavé, d'après deux spécialistes.
"Comme nouveauté à citer dans le domaine de la rhinite allergique", avance le Dr Pedro Costa (ORL et allergologue à Esneux ainsi qu'au CHU Sart-Tilman), " je vois notamment l'arrivée de comprimés d'immunothérapie "allergénique" pour les pollens de bétulacées (bouleau, aulne, noisetier...). Cela facilite l'application du traitement, car on ne doit surveiller le patient qu'à la première prise, ce qui réduit les coûts qu'il doit assumer via les consultations, les déplacements etc. "
Un avis que partage le Pr Philippe Rombaux (ORL, Clinique Saint-Luc), rappelant les progrès réalisés ces dernières décennies: " Au début, il s'agissait de désensibiliser progressivement au moyen d'injections sous-cutanées en concentrations allergéniques croissantes, avec l'obligation de conserver ces vaccins au frais et, surtout, un risque très important de choc anaphylactique - ce qui a entraîné un nombre non négligeable de décès, au point de voir certains pays interdire la méthode. Est venue ensuite la forme liquide, en gouttes sublinguales à prendre également en concentrations croissantes puis régulièrement à une dose "de croisière". Les chocs anaphylactiques étaient devenus beaucoup moins fréquents. La nouvelle forme, qui consiste en comprimés sublinguaux, se montre également efficace et a d'abord concerné les allergies aux graminées puis celles aux acariens (donc, cette fois, pour des allergènes perannuels), avant celle au bouleau. D'autant plus utile que cette dernière se caractérise par une fréquence élevée d'allergies croisées, notamment alimentaires."
Effets indésirables limités, mais une prudence toujours requise
La prescription de cette immunothérapie permet de changer le cours de la maladie allergique, et plus particulièrement chez des patients jeunes où elle prend tout son intérêt, sans oublier le bénéfice que peuvent en tirer les asthmatiques concernés par les mêmes allergies. Il est parfois fait appel à des dosages recombinants, pour identifier avec précision la protéine qui est allergisante chez un patient donné. C'est particulièrement pertinent pour l'allergie au bouleau, où les variantes protéiques sont nombreuses.
Les effets indésirables habituels sont un léger prurit au niveau labial et/ou lingual, ou un léger oedème lingual ou du voile du palais. Le traitement, qui n'est pas toujours nécessaire, consiste en la prise d'un antihistaminique. Un choc anaphylactique peut toujours survenir, mais c'est nettement moins fréquent.
Un bémol: alors que le prix d'un comprimé sublingual, à prendre pendant trois ans, s'élève à environ trois euros, il n'existe pas de remboursement en Belgique. Mais cette situation devrait probablement changer dans un délai relativement limité.
Quand s'y ajoute une polypose ou une obstruction nasale chronique
" Une autre nouveauté en Belgique concerne le remboursement de l'omalizumab (et, bientôt, du mépolizumab) pour la polypose nasale associée à une allergie - le taux d'IgE est un critère majeur pour l'ajustement de la dose", ajoute Pedro Costa. " Le remboursement de ces traitements biologiques ouvre une perspective thérapeutique importante pour les médecins ORL et pour les patients concernés. "
Un autre point de la rhinite allergique, qui n'est certes pas nouveau mais n'en reste pas moins important à évoquer: l'obstruction nasale, qui mène souvent à l'abus de vasoconstricteurs locaux. A l'inverse des corticostéroïdes topiques, ils ne sont pas vierges d'effets indésirables sur la muqueuse nasale, et il est d'ailleurs recommandé de ne pas les prescrire pour une durée dépassant huit jours.
" Ces vasoconstricteurs sont un véritable fléau, surtout chez les jeunes", déplore Pedro Costa. " Non seulement par la prise exagérée de sprays bien connus et qu'on peut obtenir sans prescription mais également de préparations magistrales 'faites maison' par certains pharmaciens. A la longue, une rhinite médicamenteuse s'ajoute à la rhinite allergique. En parallèle, il faut aussi rappeler que les antihistaminiques ne débouchent pas le nez, et qu'il existe parfois une déviation de la cloison nasale aggravant le problème."
Quant au domaine des sprays cortisoniques, rien de bien nouveau n'y est observé, " bien que cela reste la base du traitement", précise Philippe Rombaux. Avec un point positif dans la prise en charge de certains patients: " On observe de plus en plus une collaboration entre les ORL et les pneumologues, au travers par exemple de consultations "nez-poumon" qui permettent aux patients d'être vu en une fois par les deux spécialistes. C'est un peu chronophage pour les médecins mais très bénéfique pour les patients, notamment en leur proposant un traitement individualisé et optimalisé. "
Et la chirurgie?
Des anomalies macroscopiques sont fréquemment observables chez les patients souffrant de rhinite allergique, ce qui ouvre la voie à des interventions chirurgicales apportant un soulagement certain. " On évoque souvent une septoplastie et une turbinoplastie ou une turbinectomie partielle", résume Pedro Costa. " Le but est de gagner quelques millimètres pour faciliter grandement la respiration nasale. La radiofréquence est souvent utilisée pour traiter une zone de cornet hypertrophiée par la rhinite allergique. Une autre technique fait appel à des micro-débrideurs, sortes de petites lames permettant de faire des petites incisions au niveau de la tête du cornet inférieur en ciblant le tissu érectile tout en laissant la muqueuse intacte. "
"Comme nouveauté à citer dans le domaine de la rhinite allergique", avance le Dr Pedro Costa (ORL et allergologue à Esneux ainsi qu'au CHU Sart-Tilman), " je vois notamment l'arrivée de comprimés d'immunothérapie "allergénique" pour les pollens de bétulacées (bouleau, aulne, noisetier...). Cela facilite l'application du traitement, car on ne doit surveiller le patient qu'à la première prise, ce qui réduit les coûts qu'il doit assumer via les consultations, les déplacements etc. " Un avis que partage le Pr Philippe Rombaux (ORL, Clinique Saint-Luc), rappelant les progrès réalisés ces dernières décennies: " Au début, il s'agissait de désensibiliser progressivement au moyen d'injections sous-cutanées en concentrations allergéniques croissantes, avec l'obligation de conserver ces vaccins au frais et, surtout, un risque très important de choc anaphylactique - ce qui a entraîné un nombre non négligeable de décès, au point de voir certains pays interdire la méthode. Est venue ensuite la forme liquide, en gouttes sublinguales à prendre également en concentrations croissantes puis régulièrement à une dose "de croisière". Les chocs anaphylactiques étaient devenus beaucoup moins fréquents. La nouvelle forme, qui consiste en comprimés sublinguaux, se montre également efficace et a d'abord concerné les allergies aux graminées puis celles aux acariens (donc, cette fois, pour des allergènes perannuels), avant celle au bouleau. D'autant plus utile que cette dernière se caractérise par une fréquence élevée d'allergies croisées, notamment alimentaires." La prescription de cette immunothérapie permet de changer le cours de la maladie allergique, et plus particulièrement chez des patients jeunes où elle prend tout son intérêt, sans oublier le bénéfice que peuvent en tirer les asthmatiques concernés par les mêmes allergies. Il est parfois fait appel à des dosages recombinants, pour identifier avec précision la protéine qui est allergisante chez un patient donné. C'est particulièrement pertinent pour l'allergie au bouleau, où les variantes protéiques sont nombreuses. Les effets indésirables habituels sont un léger prurit au niveau labial et/ou lingual, ou un léger oedème lingual ou du voile du palais. Le traitement, qui n'est pas toujours nécessaire, consiste en la prise d'un antihistaminique. Un choc anaphylactique peut toujours survenir, mais c'est nettement moins fréquent. Un bémol: alors que le prix d'un comprimé sublingual, à prendre pendant trois ans, s'élève à environ trois euros, il n'existe pas de remboursement en Belgique. Mais cette situation devrait probablement changer dans un délai relativement limité. " Une autre nouveauté en Belgique concerne le remboursement de l'omalizumab (et, bientôt, du mépolizumab) pour la polypose nasale associée à une allergie - le taux d'IgE est un critère majeur pour l'ajustement de la dose", ajoute Pedro Costa. " Le remboursement de ces traitements biologiques ouvre une perspective thérapeutique importante pour les médecins ORL et pour les patients concernés. " Un autre point de la rhinite allergique, qui n'est certes pas nouveau mais n'en reste pas moins important à évoquer: l'obstruction nasale, qui mène souvent à l'abus de vasoconstricteurs locaux. A l'inverse des corticostéroïdes topiques, ils ne sont pas vierges d'effets indésirables sur la muqueuse nasale, et il est d'ailleurs recommandé de ne pas les prescrire pour une durée dépassant huit jours. " Ces vasoconstricteurs sont un véritable fléau, surtout chez les jeunes", déplore Pedro Costa. " Non seulement par la prise exagérée de sprays bien connus et qu'on peut obtenir sans prescription mais également de préparations magistrales 'faites maison' par certains pharmaciens. A la longue, une rhinite médicamenteuse s'ajoute à la rhinite allergique. En parallèle, il faut aussi rappeler que les antihistaminiques ne débouchent pas le nez, et qu'il existe parfois une déviation de la cloison nasale aggravant le problème."Quant au domaine des sprays cortisoniques, rien de bien nouveau n'y est observé, " bien que cela reste la base du traitement", précise Philippe Rombaux. Avec un point positif dans la prise en charge de certains patients: " On observe de plus en plus une collaboration entre les ORL et les pneumologues, au travers par exemple de consultations "nez-poumon" qui permettent aux patients d'être vu en une fois par les deux spécialistes. C'est un peu chronophage pour les médecins mais très bénéfique pour les patients, notamment en leur proposant un traitement individualisé et optimalisé. " Des anomalies macroscopiques sont fréquemment observables chez les patients souffrant de rhinite allergique, ce qui ouvre la voie à des interventions chirurgicales apportant un soulagement certain. " On évoque souvent une septoplastie et une turbinoplastie ou une turbinectomie partielle", résume Pedro Costa. " Le but est de gagner quelques millimètres pour faciliter grandement la respiration nasale. La radiofréquence est souvent utilisée pour traiter une zone de cornet hypertrophiée par la rhinite allergique. Une autre technique fait appel à des micro-débrideurs, sortes de petites lames permettant de faire des petites incisions au niveau de la tête du cornet inférieur en ciblant le tissu érectile tout en laissant la muqueuse intacte. "
