Comment encore améliorer le tiers-payant

L'objectif du rapport est d'emblée d'émettre un avis sur les questions suivantes: faire jouer l'échelonnement en cas d'application du régime du tiers payant, élaborer des modalités de lecture eID dans tous les autres secteurs qui facturent déjà électroniquement dans le cadre du régime du tiers payant pour les médecins, pharmaciens et sages-femmes et étudier comment il peut être fait en sorte que eFact et eAttest soient intégrés de manière claire dans les logiciels des secteurs qui ont accès aux deux applications. Le Comité de l'assurance doit également travailler à ce que les mutualités puissent mener une action en récupération auprès de certains dispensateurs de soins et que le patient soit informé davantage qu'il peut bénéficier du TP. Les mutualités seraient sanctionnées au niveau de leurs frais d'administration variables. Enfin, le rapport veut rendre l'application du régime du tiers payant obligatoire pour les consultations (et les prestations techniques y afférentes) dispensées par les médecins généralistes aux malades chroniques. Le respect par les MG du tiers-payant social (TPS) s'améliore: le pourcentage est passé de 88,8% (2017, 2e trimestre) à 94,34% (2018, 4 trimestre). "Le nombre de MG ayant un taux d'activité élevé (± 2,5 prestations par jour) qui facturent au moins une consultation par jour pour un patient BIM et qui n'ont appliqué le TP pour aucune de ces consultations a baissé, passant de 142 à 80 entre 2017 et 2019, au deuxième trimestre."Le nombre de MG ayant un taux d'activité élevé qui n'appliquent pas suffisamment le régime du TPS obligatoire bien qu'ils aient un nombre substantiel de patients BIM a également baissé, constate l'Inami, passant de 991 à 382 MG sur les mêmes périodes. L'Inami se réjouit donc que ses courriers de sensibilisation aient atteint leurs buts. Toutefois, les acteurs de terrain contre la précarité estiment toujours que le TP n'est pas assez appliqué car pas assez connu des patients et pas encore assez proposé par les médecins. Ils proposent dès lors "d'inciter les médecins généralistes à appliquer le régime du tiers payant en mettant à leur disposition et à la disposition des patients la déclaration sur l'honneur qui doit être jointe à l'attestation lorsque le patient se trouve dans une situation financière individuelle occasionnelle de détresse".Le rapport de l'Inami a recueilli des témoignages. Par courrier, un enseignant propose même que l'Inami publie un dépliant de sensibilisation pour ses élèves en situation précaire. Des patients écrivent parfois à l'Inami pour savoir si un médecin donné pratique le TP. D'autres ignorent que le TP est individuel ; il n'est pas octroyé au niveau du ménage. L'Inami publie la lettre d'incompréhension de trois personnes du même ménage, avec une situation similaire, mais pour lesquelles l'application du régime du tiers payant est différente. "Chez des parents séparés, les mutualités rencontrent souvent des problèmes pour payer l'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé au parent qui a effectivement payé la prestation de santé pour son enfant." Ceci occasionne des tensions entre parents dans les familles recomposées. Le rapport fait état également de logiques qui s'affrontent: ainsi la diminution du ticket modérateur (TM) n'est pas due en cas d'application du TP dans le cadre de l'échelonnement (visite chez le spécialiste sur envoi du MG). La perte financière est apparemment faible (cinq) mais cumulative et donc lourde à porter sur un mois ou une année, notamment pour des familles monoparentales. Le régime du tiers-payant (RPT) viole quelque fois aussi le principe d'équité entre citoyens. Des MG aussi s'interrogent. Certains demandent que le TP soit facultatif. "À l'heure actuelle, le système n'est appliqué qu'en cas d'intervention majorée. Le patient moyen paie donc toujours le tarif plein et introduit ensuite son attestation à la mutualité", souligne un MG anonyme. "Lorsque je pose la question à différents médecins généralistes, j'entends cependant qu'ils trouveraient plus facile d'appliquer cette règle à tout le monde ; afin que tous les patients paient uniquement le ticket modérateur. Ce serait plus facile pour le patient, mais aussi pour le médecin lui-même et pour la mutualité." Un autre demande en effet "quand est-ce que le régime du tiers payant sera-t-il applicable pour tout le monde et pas uniquement pour les bénéficiaires de l'intervention majorée?"L'e-Attest suscite des inquiétudes. "Nous, médecins généralistes, sommes déjà bien familiarisés avec la facturation électronique pour les patients bénéficiant de l'intervention majorée. Il est évident que c'est cette façon de rétribuer les médecins qui doit être étendue à tous les patients, car c'est très transparent pour les patients et les médecins généralistes."En outre, "il ressort de la correspondance des médecins généralistes que la coexistence d'eFact (facturation électronique en tiers payant) et d'eAttest (attestation électronique en dehors du cadre du tiers payant) n'est pas toujours claire".Le RTP constitue évidemment une garantie de paiement. Ainsi, Gibbis, la coupole hospitalière demande de lever l'interdiction du RTP pour les patients ambulatoires. "Selon l'organisation, le fait d'autoriser les hôpitaux à toujours appliquer le RTP pour les patients ambulatoires constituerait une simplification administrative." Et permettrait de lutter contre les patients qui omettent de payer. Toutefois, cela nécessite d'éviter de tarifer des prestations erronément (plusieurs fois par an alors que ce n'est permis qu'une fois par an) car l'organisme assureur peut récupérer les sommes. Le rapport recommande donc, pour faciliter l'application du TP notamment de prévoir la lecture eID dans les secteurs avec tiers payant électronique.