On sait que le TDF, largement utilisé dans le cadre de la PrEP orale en association avec l'emtricitabine, peut affecter la fonction rénale chez un nombre assez restreint de personnes. Ce qui, par contre, n'est pas clair, c'est si ce risque est ou non plus élevé selon le régime de PrEP, un questionnement légitime qui a amené une équipe d'investigateurs français à mettre sur pied une étude afin de comparer l'impact rénal des régimes quotidiens ou à la demande de PrEP. L'étude a inclus 1 253 participants ayant initié une PrEP dans le cadre de la cohorte parisienne PREVENIR entre 2017 et 2020. Les HSH, gays et bisexuels, pouvaient prendre la PrEP quotidiennement ou à la demande, selon leur préférence. Tous les 3 mois, les enquêteurs ont recueilli des données concernant les schémas posologiques des participants. De plus, les participants devaient réaliser un test de créatinine sérique à chaque visite, élément essentiel de cette étude dont le critère d'évaluation principal était l'évolution, par rapport à la ligne de base, des taux de filtration glomérulaire estimés (eGFR). Sur les 1 253 participants, 40 % étaient des utilisateurs quotidiens de PrEP, 39 % étaient des utilisateurs de PrEP à la demande. Les 21 % restant était constitué de personnes ayant initié une PrEP à la demande avant de changer pour une PrEP quotidienne. Les participants étaient à 98% des HSH, européens (85%) et dont l'âge médian était de 34 ans. Le taux de filtration glomérulaire estimé était, en moyenne, de 104 ml/min/1,73m2. De plus, on notera que 43 % des participants présentaient des facteurs de risque de dysfonctionnement rénal : âge supérieur à 40 ans et/ou eGFR initial inférieur à 90 mL/min/1,73 m 2 .

PrEP à la demande: un léger bénéfice rénal mais non cliniquement pertinent

Critère principal d'évaluation de cette étude, l'évolution, sur un suivi de 2 ans, de l'eGFR a été estimée par le calcul de l'aire sous la courbe (AUC) moyenne (une mesure cumulative de la variation de l'eGFR du début à la fin de l'étude). Les résultats montrent un meilleur maintien de l'eGFR pour la PrEP à la demande (AUC: + 0,18) par rapport à la PrEP en continu (AUC: - 1,09) mais cette différence n'est pas statistiquement significative. La différence a persisté lorsque l'analyse a été ajustée en fonction de l'âge et l'eGFR de départ : PrEP quotidienne + 0,39 contre PrEP à la demande + 1,47. Enfin, chez les participants présentant des facteurs de risque de dysfonctionnement rénal à l'inclusion, l'AUC du eGFR était significativement plus élevée chez les utilisateurs à la demande (+ 0,21) que chez les utilisateurs quotidiens (- 1,44). Il est à noter que sur une médiane de 22 mois de suivi, seuls 5 utilisateurs de PrEP, équitablement répartis entre les groupes, ont connu une réduction du eGFR de plus de 25 %. Seuls 2 participants ont interrompu la PrEP en raison d'une diminution importante et rapide de l'eGFR mais tous deux l'ont redémarrée par la suite sans problème.

Conseils pour les personnes à risque sur le plan rénal

Dans leurs conclusions, les investigateurs se veulent rassurants et soulignent que, sur la période de 2 ans de suivi de l'étude, le bénéfice en terme de sécurité rénale observé en faveur de la PrEP à la demande par rapport à la PrEP en prise quotidienne était très faible et non pertinent sur le plan clinique ce qui, au final, signifie que la sécurité rénale de la PrEP associant TDF/emtricitabine était bonne et ce, quel que soit le schéma d'administration. Cependant, concernant les personnes présentant des facteurs de risque rénaux à l'initiation de la PrEP, les investigateurs préconisent une certaine prudence et recommandent, dès lors, d'orienter le choix thérapeutique vers une association TAF/emtricitabine ou, si cette dernière n'est pas disponible, vers une PrEP à la demande.

Réf: Liègeon G et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 77;12: 3427-3435, 2022.

On sait que le TDF, largement utilisé dans le cadre de la PrEP orale en association avec l'emtricitabine, peut affecter la fonction rénale chez un nombre assez restreint de personnes. Ce qui, par contre, n'est pas clair, c'est si ce risque est ou non plus élevé selon le régime de PrEP, un questionnement légitime qui a amené une équipe d'investigateurs français à mettre sur pied une étude afin de comparer l'impact rénal des régimes quotidiens ou à la demande de PrEP. L'étude a inclus 1 253 participants ayant initié une PrEP dans le cadre de la cohorte parisienne PREVENIR entre 2017 et 2020. Les HSH, gays et bisexuels, pouvaient prendre la PrEP quotidiennement ou à la demande, selon leur préférence. Tous les 3 mois, les enquêteurs ont recueilli des données concernant les schémas posologiques des participants. De plus, les participants devaient réaliser un test de créatinine sérique à chaque visite, élément essentiel de cette étude dont le critère d'évaluation principal était l'évolution, par rapport à la ligne de base, des taux de filtration glomérulaire estimés (eGFR). Sur les 1 253 participants, 40 % étaient des utilisateurs quotidiens de PrEP, 39 % étaient des utilisateurs de PrEP à la demande. Les 21 % restant était constitué de personnes ayant initié une PrEP à la demande avant de changer pour une PrEP quotidienne. Les participants étaient à 98% des HSH, européens (85%) et dont l'âge médian était de 34 ans. Le taux de filtration glomérulaire estimé était, en moyenne, de 104 ml/min/1,73m2. De plus, on notera que 43 % des participants présentaient des facteurs de risque de dysfonctionnement rénal : âge supérieur à 40 ans et/ou eGFR initial inférieur à 90 mL/min/1,73 m 2 . PrEP à la demande: un léger bénéfice rénal mais non cliniquement pertinent Critère principal d'évaluation de cette étude, l'évolution, sur un suivi de 2 ans, de l'eGFR a été estimée par le calcul de l'aire sous la courbe (AUC) moyenne (une mesure cumulative de la variation de l'eGFR du début à la fin de l'étude). Les résultats montrent un meilleur maintien de l'eGFR pour la PrEP à la demande (AUC: + 0,18) par rapport à la PrEP en continu (AUC: - 1,09) mais cette différence n'est pas statistiquement significative. La différence a persisté lorsque l'analyse a été ajustée en fonction de l'âge et l'eGFR de départ : PrEP quotidienne + 0,39 contre PrEP à la demande + 1,47. Enfin, chez les participants présentant des facteurs de risque de dysfonctionnement rénal à l'inclusion, l'AUC du eGFR était significativement plus élevée chez les utilisateurs à la demande (+ 0,21) que chez les utilisateurs quotidiens (- 1,44). Il est à noter que sur une médiane de 22 mois de suivi, seuls 5 utilisateurs de PrEP, équitablement répartis entre les groupes, ont connu une réduction du eGFR de plus de 25 %. Seuls 2 participants ont interrompu la PrEP en raison d'une diminution importante et rapide de l'eGFR mais tous deux l'ont redémarrée par la suite sans problème.Conseils pour les personnes à risque sur le plan rénal Dans leurs conclusions, les investigateurs se veulent rassurants et soulignent que, sur la période de 2 ans de suivi de l'étude, le bénéfice en terme de sécurité rénale observé en faveur de la PrEP à la demande par rapport à la PrEP en prise quotidienne était très faible et non pertinent sur le plan clinique ce qui, au final, signifie que la sécurité rénale de la PrEP associant TDF/emtricitabine était bonne et ce, quel que soit le schéma d'administration. Cependant, concernant les personnes présentant des facteurs de risque rénaux à l'initiation de la PrEP, les investigateurs préconisent une certaine prudence et recommandent, dès lors, d'orienter le choix thérapeutique vers une association TAF/emtricitabine ou, si cette dernière n'est pas disponible, vers une PrEP à la demande.Réf: Liègeon G et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 77;12: 3427-3435, 2022.