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Malgré les risques non négligeables d'immunosuppression, il n'existe que peu, voire pas, de recommandations concernant le dépistage de l'infection par le VIH avant initiation d'un traitement par agents biologiques dans le cadre d'affections auto-immunes intestinales (MICI), articulaires ou dermatologiques. Un article publié dans l'édition de décembre de la revue AIDS rappelle toute l'importance de ce simple test au travers du récit de trois cas de patients ayant initié un traitement biologique en l'absence de dépistage récent ou concomitant du VIH et qui rapidement ont développé une maladie réfractaire ou des complications imprévues et dont on a découvert par la suite qu'ils étaient porteurs d'une infection chronique par le VIH non diagnostiquée.Une arthrite, oui, mais liée au VIHUn homme âgé de 53 ans, HSH aux multiples partenaires sexuels de passage et dont le dernier test VIH négatif remonte à 2 ans, se présente avec des symptômes polyarticulaires et des marqueurs biologiques hautement évocateurs d'une polyarthrite rhumatoïde pour laquelle plusieurs traitements successifs sont prescrits, méthotrexate/prednisolone/infliximab/leflunomide, sans que l'on ne constate de véritable amélioration des symptômes. Au cours de cette période de 18 mois de traitements multiples et variés, le patients développera un zona à distribution L5 ainsi que plusieurs candidoses. Sur bases de ces infections opportunistes à répétition et d'une réponse thérapeutique inadéquate malgré des traitements adaptés, un test de dépistage du VIH est finalement effectué lequel se révèle positif avec une charge virale à 6000 copies/ml et un nombre de CD4 à 800 cellules. Sur base de ces nouvelles données, un traitement antirétroviral associant ABC/3TC/DTG est initié avec un excellent et rapide contrôle viral.Le traitement biologique a été interrompu et les symptômes ont disparu sous traitement antirétroviral. Il s'agissait en fait d'une arthropathie en relation avec le VIH et non d'une forme auto-immune. Un simple test, vu le profil à risque du patient, aurait permis un diagnostic plus rapide et éviter des traitements inutiles et délétères.Une infection au VIH trop longtemps ignorée Une femme âgée de 55 ans, avec un lourd passé d'addiction aux drogues injectables mais en sevrage réussi depuis plus de 3 ans, se présente avec d'importantes masses inflammatoires douloureuses et suppuratives au niveau axillaire et inguinal qui, après biopsie, se révèlent en lien avec une hidradénite suppurée ou Maladie de Verneuil.Les traitements topiques se révélant inefficaces, un traitement par méthotrexate et infliximab est prescrit. Alors que les symptômes dermatologiques s'améliorent sous traitement biologique, la patiente présente une importante perte de poids ainsi qu'une lymphopénie. Un test de dépistage du VIH est alors effectué qui revient positif avec une charge virale à 276.000 copies/ml et un nombre de CD4 à 87 cellules. Un traitement antirétroviral associant TAF/FTC/BIC est initié et se révèle rapidement efficace sur le contrôle virologique. Les traitements biologiques ont été évidemment interrompu vu les risques élevés d'infections opportunistes ce qui complique la prise en charge d'une Maladie de Verneuil qui répond mal aux seuls traitements topiques.Un sarcome de Kaposi déguisé en MICIUn homme de 32 ans, sans antécédents médicaux majeurs, se présente dans le service de gastro-entérologie avec une importante perte de poids, des douleurs abdominales majeures et des diarrhées sanglantes. HSH, le patient ne rapporte que des rapports peu fréquents avec des partenaires réguliers. Lors de l'anamnèse, il n'est jamais fait mention de tests de dépistage du VIH par le passé. L'examen endoscopique plaide en faveur d'une maladie de Crohn et l'examen histologique ne permet pas de faire la part des choses entre ischémie, infection ou inflammation chronique. Un traitement par antibiotiques, corticoïdes et infliximab est débuté mais les symptômes ne s'amenuisent que très légèrement. A peine un mois après le début de ce traitement biologique, des lésions cutanées sous forme de nodules et de plaques violacées apparaissent au niveau du visage, du tronc et des extrémités, hautement évocatrices d'un syndrome de Kaposi qu'un examen histologique confirmera. Le test VIH revient positif avec une charge virale faible de 3000 copies/ml et un nombre de CD4 de 248 cellules. Le patient est mis sous traitement antirétroviral associant TAF/FTC/BIC. Il développera un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire associé au traitement antirétroviral. Sous traitement antirétroviral et chimiothérapie, le sarcome de Kaposi s'améliorera grandement pour disparaître après 12 mois de traitement. Une biopsie orientée confirmera la présence d'un Kaposi viscéral. Le diagnostic initial était donc un Kaposi viscéral qui a flambé d'abord sous corticoïdes et agents biologiques puis s'est encore aggravé à cause du syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire. Il suffisait d'un test...Les trois patients présentés étaient tous à haut risque d'infection par le VIH (drogues injectables, HSH, partenaires multiples, etc). Pourtant, aucun test de dépistage d'une infection au VIH n'a été envisagé avant initiation de traitements connus pour être immunosuppresseurs avant que l'évolution ou l'absence d'amélioration clinique ne pousse à réaliser le dépistage. De plus, deux diagnostics définitifs, arthrite et Kaposi, étaient en lien direct avec l'infection par le VIH ne justifiant pas une immunosuppression thérapeutique. En conclusion, un dépistage de l'infection par le VIH avant de débuter une thérapie par agents biologiques devrait être intégré dans les recommandations, à fortiori lorsque le profil du patient évoque une possibilité de présence du VIH.Réf: Claytor J. et al. AIDS 2021;35(13):2163-2168.