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VIH et risque thromboemboliquePubliée en 2013 dans le journal de l'American College of Cardiology, une vaste étude confirmait que le taux d'incidence de la fibrillation auriculaire non valvulaire était de 2,1% chez les personnes vivant avec le VIH ce qui est similaire au taux observé au sein de la population générale. De plus, une analyse ultérieure des données de l'étude US Veterans Aging Cohorte Study a confirmé que le risque d'AVC ischémique est plus élevé chez les personnes vivant avec le VIH suggérant un besoin accru de traitement préventif dans cette population. En effet, les AVC constituent la seconde cause de mortalité chez les personnes vivant avec le VIH. Très longtemps, la warfarine a constitué l'axe central du traitement destiné à prévenir le risque thromboembolique. Au cours de la dernière décennie, les options thérapeutiques ont cependant considérablement évolué avec l'arrivée des NOACs lesquels ne nécessitent ni suivi régulier des concentrations sanguines, ni adaptation conséquente des doses. De plus, le traitement est administré par voie orale. Alors que le praticien se trouve face à une pléthore de données cliniques solides concernant l'efficacité et la sécurité des NOACs chez le patient tout venant, ces données se révèlent limitées voire inexistantes pour la population des personnes vivant avec le VIH, des données d'autant plus importantes lorsqu'on associe des traitements pouvant présenter d'importantes interactions médicamenteuses, réduisant l'efficacité des antirétroviraux ou augmentant le risque de saignements ou bien encore inhibant le pouvoir protecteur des NOACs. Une première évaluation rassurante L'étude, publiée dans la revue HIV Medicine, portait sur une série de 14 patients vivant avec le VIH, tous de sexe masculin et âgés de 64 ans en moyenne, dont la charge virale était indétectable sous antirétroviraux et qui présentaient une fibrillation auriculaire non valvulaire nécessitant un traitement anticoagulant à titre préventif. La warfarine étant contre-indiquée pour ces patients, ils ont été traités par dabigatran 110mg/2X/jour avec possibilité d'augmenter la dose à 150mg/2X/jour si les dosages sanguins en dabigatran montraient une concentration inférieure à 69,3ng/ml. Durant le suivi moyen de 12 mois, aucun saignement important ou mineur n'a été observé et aucun événement thromboembolique ne s'est produit. Le suivi régulier des dosages sanguins en dabigatran, critère principal d'évaluation de cette étude, montre que, dans l'ensemble, les taux sanguins observés chez les patients porteurs du VIH et traités par antirétroviraux sont dans les limites de ceux observés lors de l'étude pivot RE-LY menée sur une population non VIH et donc sans traitement par antirétroviraux. Dabigatran: une alternative à la warfarine à bien considérer Bien que le nombre de patients traités reste faible, il s'agit là de la plus grande série à ce jour de patients traitée simultanément par antirétroviraux et NOACs. Bien que la surveillance des concentrations sanguines en dabigatran ne soit pas recommandée au sein de la population générale, l'absence de données sur les interactions pharmacologiques en fait un outil utile pour les populations à risque d'interactions. Dans cette série, les taux de dabigatran sont restés dans les limites attendues et ce, indépendamment de la classe d'antirétroviraux prescrits, un constat qui ajoute du poids aux précédentes suggestions selon lesquelles le dabigatran pourrait être considéré comme une alternative sûre à la warfarine chez les patients vivant avec le VIH, traités par antirétroviraux et porteurs d'une fibrillation auriculaire non valvulaire nécessitant un traitement préventif du risque thromboembolique.Réf: Perram J. et al. HIV Medicine 2019; 20(5): 344-346.