Titration des corticostéroïdes oraux dans l'asthme sévère

Même si la réduction de l'utilisation de corticostéroïdes oraux (OCS) consécutive au recours aux biothérapies (mépolizumab, benralizumab et dupilumab) chez les patients atteints d'asthme sévère avec inflammation réfractaire de type 2, a considérablement réduit l'ampleur du problème, il n'en demeure pas moins qu'optimiser leur utilisation reste à l'ordre du jour pour assurer bénéfice maximum et risque minimum lorsqu'il faut y avoir recours.

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En la matière, la titration du traitement en fonction du nombre d'éosinophiles dans les crachats et de la fraction exhalée d'oxyde nitrique (FeNO) s'est avérée efficace, mais difficilement réalisable en pratique clinique courante. Serait-il possible de remplacer le comptage des éosinophiles dans les crachats par la numération des éosinophiles dans le sang (examen pratiqué partout couramment) ?Pour répondre à cette question, une équipe australienne d'une clinique d'asthme sévère a mis sur pied une étude pilote randomisée de type preuve du concept visant à déterminer si le contrôle de l'inflammation des voies respiratoires en titrant les OCS sur base d'un score composite regroupant deux biomarqueurs éosinophilie sanguine et FeNO permettait de réduire les exacerbations par rapport au traitement standard classique non guidé par biomarqueurs. L'étude a concerné 32 sujets ayant un asthme sévère non contrôlé, les cocritères principaux de jugement étaient le nombre d'exacerbations sévères et le délai avant la première exacerbation sévère, évalués sur une période de 12 mois. Les résultats font état d'un délai médian plus long avant la première exacerbation sévère chez les 17 patients du bras traitement guidé par biomarqueurs (TGB) que chez les 15 patients du bras traitement standard classique (TSC), respectivement 295 vs 123 jours, la différence n'étant toutefois pas significative HR ajusté 0,714 (IC 95 % 0,25-2,06) ; p=0,533. Le risque relatif d'exacerbation sévère était moindre pour les patients du bras TGB, HR ajusté 0,88 (IC 95 % 0,47-1,62) ; p=0,675, le taux moyen annuel d'exacerbation étant de 1,2 vs 2,0 pour les patients du bras TSC. A noter également une réduction significative de la proportion de patients nécessitant une visite aux urgences dans le bras TGB, OR 0,09 (IC 95 % 0,01-0,91 ; p = 0,041). Il n'a pas été constaté de différence en termes de dose cumulée d'OCS entre les deux groupes. Pour tous les détails consulter l'article en accès libre et gratuit. Il est conclu qu'un algorithme de traitement pour ajuster les OCS en utilisant le nombre d'éosinophiles sanguins et le FeNO est réalisable en milieu clinique, et s'assortit d'une réduction nominale des exacerbations et significatives des visites aux urgences. Au total donc une hypothèse pertinente qu'il convient de valider dans une étude plus large.Dr Jean-Claude Lemaire d'après JM Ramsahai et al. Thorax 2023; 78 :868-74.