Des études préalables, utilisant des examens d'échographie intravasculaire (IVUS), ont pu montrer qu'un traitement avec des statines permettait de ralentir la progression des atteintes coronariennes et d'induire la régression des lésions déjà présentes, proportionnellement à l'importance de la réduction des taux de LDL-cholestérol. Jusqu'ici, aucun autre traitement donnant lieu à une diminution du taux de LDL-cholestérol n'avait permis d'obtenir une telle régression, objectivée par une étude utilisant l'échographie intravasculaire.

Freiner et faire régresser les plaques

Les taux les plus faibles de LDL-cholestérol qui avaient été obtenus, au cours des études précédentes, étaient de l'ordre de 60 mg/dl. Or, on sait depuis l'avènement récent des inhibiteurs du PCSK9, que l'association de cette nouvelle classe médicamenteuse avec des statines permet d'obtenir des taux de LDL-cholestérol particulièrement faibles. Une question importante était, dès lors, de savoir si l'obtention de ces très faibles taux de LDL-cholestérol donnerait lieu à un effet supplémentaire, permettant de freiner encore mieux la progression des lésions, ainsi que d'améliorer la régression de lésions préexistantes.

GLAGOV et les inhibiteurs du PCSK9

Cette question constituait l'essentiel de la raison d'être de l'étude GLAGOV. Dans cette étude, a été inclus un total de 968 patients, issus de 197 centres différents aux Etats Unis, au Canada et en Europe. Ces patients présentaient tous une coronaropathie symptomatique, associée à d'autres signes de risque cardio-vasculaire élevé. L'angiographie coronaire montrait, chez ces patients, des sténoses de 20 à 50% au niveau d'un vaisseau-cible, mises en évidence par échographie intra vasculaire (IVUS). Ces patients ont été randomisés vers un traitement d'une durée de 18 mois soit basé sur une monothérapie avec des statines, soit associant des statines avec une injection mensuelle sous-cutanée de 420 mg d'evolocumab. Au final, dans chacun des groupes, 16 patients ont interrompu l'étude et l'état vaisseau-cible initial a pu être suivi chez les 846 patients qui ont continué l'étude (n=423, dans chacun des 2 groupes). Les caractéristiques initiales des patients inclus étaient très comparables.

Des résultats tout à fait exceptionnels

Les principaux résultats de l'étude GLAGOV montrent que, chez les patients traités par des statines, l'association de 420 mg par mois d'evolocumab pendant 18 mois a permis d'obtenir des taux de LDL-cholestérol de l'ordre de 36,6 mg/dl, contre 93 mg/dl avec une statine seule.

Par ailleurs, avec le traitement combiné, la régression des lésions obtenue correspond une diminution moyenne du pourcentage de volume d'athérome (PAV) de -0,95% alors que, chez les patients qui étaient uniquement traités par statines, on observe une augmentation de 0,05 % du PAV.

Figure 1

Evolution du pourcentage de volume d'athérome (PAV)
Evolution du pourcentage de volume d'athérome (PAV)

La régression ainsi obtenue porte, par ailleurs, sur un pourcentage plus élevé de patients dans le groupe traité avec l'association statines evolocumab (64,3 %) que ce n'est le cas dans le groupe recevant uniquement des statines (47,3 %). Une différence très significative (p<0,0001).

Figure 2

Proportion de patients avec une régression du PAV
Proportion de patients avec une régression du PAV

Très positif, en attendant... FOURIER

Pour le professeur Raùl Santos (Université de Sao Paulo, Brésil) qui commentait l'étude lors de cette session consacrée aux 'Late Breaking Clinical Trials', l'étude GLAGOV était une étude bien conçue, basée sur une méthodologie préalablement testée et validée, possédant une puissance statistique est une durée adéquates. Les doses maximales tolérées de statines ont été administrées et la population était une population à haut risque nécessitant une prévention secondaire. Les taux de LDL-cholestérol au départ et à la fin de l'étude étaient les plus bas qui aient été enregistrés dans une étude évaluant la modification des plaques via une échographie intraveineuse. Enfin, le nombre de patients qui ont interrompu l'étude était plus faible que dans les études précédentes. "Ces données renforcent encore l'intérêt des résultats très attendus de l'étude FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk) qui porte sur les fameux critères d'évaluation solides ('hard endpoints') que sont la morbidité et la mortalité cardio-vasculaires ", a-t-il fait remarquer.

Référence : Nicholls S et al. 'Effect of Evolocumab on Progression of Coronary Disease in Statin-Treated Patients: The GLAGOV Randomized Clinical Trial'. JAMA 2016: doi:10.1001/jama2016.16951. Published online November 15, 2016

Pr. Steven Nissen : "Sachant que même de petites régressions des plaques athéromateuses au niveau des coronaires sont susceptibles de se traduire par des effets cliniques déterminants, ces résultats sont particulièrement excitants. Ils sont, par ailleurs, de très bonne augure pour les études portant sur les critères d'évaluation 'solides' sur le plan cardiovasculaire ".

Des études préalables, utilisant des examens d'échographie intravasculaire (IVUS), ont pu montrer qu'un traitement avec des statines permettait de ralentir la progression des atteintes coronariennes et d'induire la régression des lésions déjà présentes, proportionnellement à l'importance de la réduction des taux de LDL-cholestérol. Jusqu'ici, aucun autre traitement donnant lieu à une diminution du taux de LDL-cholestérol n'avait permis d'obtenir une telle régression, objectivée par une étude utilisant l'échographie intravasculaire. Freiner et faire régresser les plaquesLes taux les plus faibles de LDL-cholestérol qui avaient été obtenus, au cours des études précédentes, étaient de l'ordre de 60 mg/dl. Or, on sait depuis l'avènement récent des inhibiteurs du PCSK9, que l'association de cette nouvelle classe médicamenteuse avec des statines permet d'obtenir des taux de LDL-cholestérol particulièrement faibles. Une question importante était, dès lors, de savoir si l'obtention de ces très faibles taux de LDL-cholestérol donnerait lieu à un effet supplémentaire, permettant de freiner encore mieux la progression des lésions, ainsi que d'améliorer la régression de lésions préexistantes.GLAGOV et les inhibiteurs du PCSK9 Cette question constituait l'essentiel de la raison d'être de l'étude GLAGOV. Dans cette étude, a été inclus un total de 968 patients, issus de 197 centres différents aux Etats Unis, au Canada et en Europe. Ces patients présentaient tous une coronaropathie symptomatique, associée à d'autres signes de risque cardio-vasculaire élevé. L'angiographie coronaire montrait, chez ces patients, des sténoses de 20 à 50% au niveau d'un vaisseau-cible, mises en évidence par échographie intra vasculaire (IVUS). Ces patients ont été randomisés vers un traitement d'une durée de 18 mois soit basé sur une monothérapie avec des statines, soit associant des statines avec une injection mensuelle sous-cutanée de 420 mg d'evolocumab. Au final, dans chacun des groupes, 16 patients ont interrompu l'étude et l'état vaisseau-cible initial a pu être suivi chez les 846 patients qui ont continué l'étude (n=423, dans chacun des 2 groupes). Les caractéristiques initiales des patients inclus étaient très comparables. Des résultats tout à fait exceptionnelsLes principaux résultats de l'étude GLAGOV montrent que, chez les patients traités par des statines, l'association de 420 mg par mois d'evolocumab pendant 18 mois a permis d'obtenir des taux de LDL-cholestérol de l'ordre de 36,6 mg/dl, contre 93 mg/dl avec une statine seule. Par ailleurs, avec le traitement combiné, la régression des lésions obtenue correspond une diminution moyenne du pourcentage de volume d'athérome (PAV) de -0,95% alors que, chez les patients qui étaient uniquement traités par statines, on observe une augmentation de 0,05 % du PAV. Figure 1La régression ainsi obtenue porte, par ailleurs, sur un pourcentage plus élevé de patients dans le groupe traité avec l'association statines evolocumab (64,3 %) que ce n'est le cas dans le groupe recevant uniquement des statines (47,3 %). Une différence très significative (p<0,0001).Figure 2Très positif, en attendant... FOURIERPour le professeur Raùl Santos (Université de Sao Paulo, Brésil) qui commentait l'étude lors de cette session consacrée aux 'Late Breaking Clinical Trials', l'étude GLAGOV était une étude bien conçue, basée sur une méthodologie préalablement testée et validée, possédant une puissance statistique est une durée adéquates. Les doses maximales tolérées de statines ont été administrées et la population était une population à haut risque nécessitant une prévention secondaire. Les taux de LDL-cholestérol au départ et à la fin de l'étude étaient les plus bas qui aient été enregistrés dans une étude évaluant la modification des plaques via une échographie intraveineuse. Enfin, le nombre de patients qui ont interrompu l'étude était plus faible que dans les études précédentes. "Ces données renforcent encore l'intérêt des résultats très attendus de l'étude FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk) qui porte sur les fameux critères d'évaluation solides ('hard endpoints') que sont la morbidité et la mortalité cardio-vasculaires ", a-t-il fait remarquer.Référence : Nicholls S et al. 'Effect of Evolocumab on Progression of Coronary Disease in Statin-Treated Patients: The GLAGOV Randomized Clinical Trial'. JAMA 2016: doi:10.1001/jama2016.16951. Published online November 15, 2016