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Jean-Noël Godin a d'abord rappelé le credo du GBO au sujet " des soins correctement remboursés, au meilleur endroit par le prestataire le plus adéquat au juste coût et au moment le plus opportun ". Cette profession de foi a ses implications : à savoir de répartir les compétences de la manière la plus homogène possible au plus près du patient : Fédéral, entités fédérées, niveau sous-régional, zones de soins, le tout dans un cadre de solidarité nationale fédérale. Corollaire : l'organisation des soins doit être pensée sur un seul niveau de pouvoir.Or c'est loin d'être le cas. M. Godin a rappelé la mauvaise répartition actuelle entre prévention régionale et curatif fédéral aggravée en Belgique par la pauvreté de l'approche globale " health in all policies ". C'est la seule qui permette de lier emploi, environnement, social et santé. Dans l'organisation actuelle des soins de santé, les entités fédérées n'ont, à titre d'exemple, pas intérêt à instaurer des structures d'accueil pour des patients qu'elles devraient financer (lits T en psychiatrie).En médecine générale, Godin note l'hiatus entre la fixation (fédérale) de l'offre médicale (numéros Inami) et de l'obligation de permanence médicale (gardes) vs. les fonds Impulseo d'aide à l'installation en zones de pénuries qui sont régionalisés. Idem avec les sous-quotas de spécialités médicales. Ces sous-quotas sont décidés dans les Régions mais à partir du quota fédéral.La Région bruxelloise est particulièrement affectée par cette " lasagne institutionnelle " avec à titre d'exemple ses deux hôpitaux académiques dont l'Inspection dépend de la Wallonie. Son caractère bilingue l'expose à des approches universitaires (formation) différentes au nord et au sud. Le nord a développé bien davantage les " eestelijnzones ", par exemple.Le financement Fédéral/Régions n'est pas homogène non plus entre un Fédéral " bismarkien/beveridgien " (TVA) et des entités fédérées exclusivement beveridgiennes (dotations...), pointe l'ancien conseiller santé de Didier Reynders : " Le choix du type de financement a aussi un impact sur la concertation, qui a moins de sens dans un système beveridgien que dans un système bismarkien (où les partenaires sociaux ont leur mot à dire sur l'utilisation des cotisations sociales). "Jean-Noël Godin propose quelques pistes pour mieux répartir les compétences santé comme le maintien d'une solidarité interpersonnelle au niveau de l'Etat fédéral pour financer les soins de santé et garantir une accessibilité identique sur tout le territoire pour les soins de base, à définir par le fédéral. Il cite parmi les soins indispensables l'oncologie et le diabète. " Les exemples suisse et hollandais, notamment, démontrent qu'octroyer une trop grande autonomie aux entités fédérées au niveau du remboursement des soins conduisent immanquablement à un coût excessif des soins et à l'instauration d'un système de santé à deux vitesses. Aux Pays-Bas, sous le contrôle de l'Autorité néerlandaise de santé, les assureurs maladie peuvent négocier avec les prestataires de santé, les prix, les volumes et la qualité des soins. Les assureurs peuvent se faire concurrence sur le prix des polices et la qualité des soins offerts, pour autant qu'ils respectent à la fois l'obligation d'accepter tous les demandeurs et l'interdiction de différencier le montant des cotisations. "En tout état de cause, il faudrait, selon le directeur du GBO, regrouper sous une même autorité tout ce qui a un lien avec des compétences européennes (politique de l'environnement lié à la santé, contrôle des maladies infectieuses, gestion des grandes épidémies, vaccination des voyageurs, médecine légale et judiciaire, accueil médical des migrants, etc.). De même, " tout ce qui relève de la prévention et de la dispensation des soins et de son organisation, des déterminants socio-économiques, valorisation de l'éducation à la santé, valorisation de la prévention, rééquilibrage entre ambulatoire et hôpitaux doivent dépendre d'une même autorité ". Le GBO pense également aux vaccinations, dépistage préventif, santé mentale, organisation de la première ligne des hôpitaux, DMG, échelonnement, services de garde médecine générale et bonne utilisation des urgences hospitalières. La planification de l'offre médicale, l'organisation des stages et les conditions de travail des stagiaires mais aussi la reconnaissance et le rôle des mutuelles et des associations de patients rentrent également dans une approche centralisée.Il faut éviter à tout prix, selon Godin, que " les compétences de paiement des prestataires et de remboursement des prestations de santé débouchent sur un choix entre deux systèmes de santé ". Le patient qui le peut choisira irrémédiablement le système le plus favorable.Jean-Noël Godin apparaît donc clairement plus fédéraliste que régionaliste lorsqu'il conclut que " la piste régionale a ses limites ", citant pour exemple, " les importants flux transrégionaux de patients, en particulier dans les hôpitaux académiques qui ont clairement une vocation suprarégionale ".Bref, des réflexions de bon sens dans un pays surréaliste déchiré par les enjeux communautaires...