À l'occasion de la Journée européenne de la migraine, ce 12 septembre, un nouveau podcast dédié à cette maladie, intitulé "Parlons-en", est disponible en ligne. Fruit de la collaboration entre une entreprise biopharmaceutique et une association de patients, il donne la parole à Kevin, Aurélie ou encore Sophia, qui tous racontent comment ils naviguent, au quotidien, entre les crises.

Un podcast à partager sans modération avec les patients migraineux, qui y trouveront sans aucun doute un écho à leur propre vécu.

L'occasion, aussi, de faire le point sur la prise en charge thérapeutique de cette pathologie, second trouble cérébral le plus répandu en Belgique (deux millions de patients concernés) après la dépression. Le Dr Matthieu Rutgers, neurologue spécialiste de la migraine, estime que les traitements de nouvelle génération apporte un réel changement de paradigme pour les patients. Explications.

Le journal du Médecin : Quelles sont les dernières molécules disponibles qui permettent ce que vous appelez une "révolution thérapeutique" ?

Dr Matthieu Rutgers : On fait allusion, très précisément, à quatre molécules : le frémanésumab, le galcanésumab, l'érénumab et l'atogepant, qui est lui remboursé depuis 12 jours. Les trois premiers sont des anticorps monoclonaux, dits aussi 'anti-CGRP' (récepteur du calcitonin gene-related peptide), le petit dernier fait partie des gépants, qui sont également des anti-CGRP sur le plan physiologique. Les trois premiers sont des injectables sous-cutanés (mensuels), l'atogepant est un per os (en prise quotidienne, NdlR).

Ces quatre molécules se positionnent dans la migraine chronique, même s'il existe des études dans la migraine épisodique pour les injectables. Pour rappel, la différence se situe dans le nombre de jours de migraine par mois : au moins 15 jours de céphalées par mois, dont au moins huit jours de migraine. Souvent, les patients en état de migraine chronique souffrent aussi de céphalées de tension surajoutées.

En Belgique, l'autorisation de remboursement, pour les quatre molécules, n'est valable que dans la migraine chronique, c'est-à-dire avec au moins huit jours de migraine, ainsi que la nécessité d'avoir testé jusqu'à concurrence de maximum trois traitements de fonds oraux classiques comme, entre autres, certains bêtabloquants, anti-épileptiques et antidépresseurs.

Ces conditions de remboursement satisfont-elles les spécialistes de la migraine ?

C'est une vaste question, qui fait encore l'objet de débats dans tous les congrès internationaux... Si l'on fait fi de la question financière, ne faudrait-il pas les mettre en première ligne ? C'est tellement efficace, et extrêmement bien toléré... Nous sommes toujours devant cette dualité, avec nos traitements conventionnels qui coûtent certes 3 francs 6 sous, mais qui sont modérément, voire pas efficaces, et qui sont beaucoup plus souvent mal tolérés. Mais voilà, il faut bien mettre des garde fous... Je trouve, à titre personnel, que trois traitements de fonds conventionnels, c'est trop : ce n'est pas du luxe d'essayer, mais quand on ne s'en sort pas au bout de deux traitements classiques, c'est rare qu'on trouve une solution avec un troisième, même si ça peut arriver.

Ce critère des 'huit jours' laissent-ils beaucoup de patients migraineux, qui ne l'atteignent pas, sur le carreau ?

Ces patients-là sont plutôt dans des migraines épisodiques, et on peut généralement s'en sortir soit avec des traitements de fonds conventionnels, soit, plus souvent, avec un bon traitement de crise parce qu'ils n'ont pas forcément besoin d'un traitement de fond.

Par contre, on peut s'interroger sur le positionnement et le remboursement des gépants, qui sont un peu uniques en leur genre puisqu'ils se positionnent à la fois comme traitement de fond et potentiellement comme traitement de crise. Ainsi d'une cinquième molécule, le rimégépant, pour laquelle il n'y a pas d'accord de remboursement en Belgique mais qui est commercialisé chez nous (65 euros la boîte de deux comprimés, NdlR), qui a fait l'objet de deux belles études dans The Lancet en traitement de crise et en traitement de fond, avec des réponses très intéressantes.

Quels patients peuvent avoir intérêt à se tourner vers ces comprimés non remboursés ?

Des patients en traitement de crise, qui ont une à deux crises par mois et qui sont malheureusement réfractaires aux triptans et/ou aux antalgiques classiques, ce qui représente quand même 20 à 30% de patients dans mon expérience personnelle. Pour ces patients-là - du moins ceux qui peuvent se le payer -, il y a un positionnement intéressant des gépants, sans effets secondaires, ce qui est déjà une grosse valeur ajoutée par rapport aux triptans.

Comment choisissez-vous entre les trois anticorps monoclonaux et le gépant désormais remboursé ?

C'est effectivement tout récent puisque le remboursement date... du 1er septembre. J'ai eu l'occasion de le proposer ces derniers jours à des patients naïfs qui avaient droit au remboursement. Si on regarde la littérature médicale, les chiffres en termes d'efficacité et de sécurité sont les mêmes qu'avec les injectables. Donc, c'est d'abord une discussion avec le patient - les quelques phobiques des aiguilles iront vers le per os, évidemment.

Il faut savoir qu'il y a un point très important et spécifique à la Belgique : une fois l'accord pour le remboursement donné, passés les trois premiers mois, on fait une prolongation de 18 mois qui couvre explicitement 15 mois de traitement : l'Inami impose trois mois d'arrêt thérapeutique - des " vacances thérapeutiques" - car on est certes devant une affection médicale chronique, mais on sait qu'elle peut, sur des laps de temps d'un an et demi à deux ans, s'amender sensiblement, contrairement à un patient épileptique qui a besoin de son traitement à vie. Dès qu'il commence, le patient sait donc qu'il a 15 mois de traitement et non 18. Le plus souvent, les patients font cet "arrêt" après que le pharmacien a délivré la dernière injection remboursée. C'est un facteur compliqué car certains patients flambent à nouveau après 15 jours d'arrêt, mais on essaie d'anticiper au mieux. Pour d'autres, ces "vacances" se passent bien et on n'est pas obligé de reprendre le traitement. Toutefois, dans mon expérience personnelle, 75 à 80% des patients reprennent après les trois mois...

La céphalée est la pierre angulaire du syndrome migraineux, dites-vous, quels sont les autres symptômes moins connus auxquels il faut aussi s'intéresser en tant que médecin traitant ?

C'est une question qu'on me pose souvent en Glem et en dodéca. La plupart des généralistes savent ce qu'est une céphalée migraineuse. Toutefois, je vois encore des céphalées migraineuses cataloguées comme 'céphalées de tension' parce qu'elles ne sont pas hémicrâniennes, pas pulsatiles, modérées et accompagnées de nausées légères. Un élément très discriminant, c'est l'exacerbation de l'intensité de la céphalée par l'activité physique: c'est un élément primordial. Dans la céphalée de tension, les patients vont marcher, voire courir, car cela les soulage. Le migraineux, lui, vous dira que c'est "pire que tout". Et donc là, vous avez la réponse. Inversement, si un patient migraineux vous dit que l'activité physique n'a aucun impact sur ses douleurs, il faut penser à reconsidérer le diagnostic de migraine.

Au-delà des symptômes connus - comme le plus caricatural, l'aura ophtalmique, les fameux scotomes scintillants -, il peut y avoir des vertiges qui s'apparentent à des vertiges d'origine vestibulaire, or ces patients n'ont pas de problème vestibulaire.

© DR

Dr Matthieu Rutgers : "L'exacerbation de l'intensité de la céphalée par l'activité physique est un élément très discriminant"

La migraine peut s'accompagner d'autres céphalées à côté desquelles on risque de passer ?

Le fait d'être migraineux n'immunise pas contre un autre type de céphalée, comme une algie vasculaire de la face ou une névralgie d'Arnold... On a coutume de se dire que les patients n'ont qu'un problème à la fois, eh bien non, et ça peut desservir le diagnostic de migraine. Le cas typique, c'est le patient qui a des migraines quasiment toujours du même côté, du côté de sa névralgie d'Arnold, et donc on ne pense pas à la migraine. L'anamnèse dans les céphalées est primordiale.

Le délai de renvoi vers le neurologue est souvent long, selon les patients, à partir de quand le médecin généraliste doit-il faire appel à la seconde ligne ?

Certainement quand on ne s'en sort plus, ne fut-ce que pour le traitement de crise. Beaucoup de généralistes prescrivent des triptans, mais certains restent frileux, or ça reste une solution. Certainement aussi pour les traitements de fond, quand le patient est à quatre ou cinq crises par mois. Une autre indication, ce sont les patients qui sont dans un phénomène de dépendance à leur antalgique, qui entretient et aggrave leur tableau migraineux, et peut mener à des migraines chroniques. Un problème que les patients refusent parfois d'entendre...

Un groupe à risque important, ce sont les femmes dans la trentaine ?

La prévalence moyenne tous âges confondus de la migraine est d'environ 15%. Mais elle monte jusqu'à 25% chez les femmes, en particulier dans la trentaine, soit une femme sur quatre. Donc chez des personnes jeunes qui consultent pour des céphalées, oui, il faut se poser la question de la migraine.

Autre constat intéressant: le stress professionnel semble plus impactant que le stress privé...

C'est une observation dans ma pratique personnelle, clairement, et c'est très fréquent. Ça ne veut pas dire que le stress privé n'a aucun impact, mais un stress d'origine professionnelle fait décompenser plus vite un tableau migraineux. Les patients migraineux se connaissent bien et le constatent eux-mêmes et s'en étonnent. Paradoxalement, dans certains types de stress dans la vie privée, comme un enfant gravement malade par exemple, les patients vont faire moins de migraines.

À l'occasion de la Journée européenne de la migraine, ce 12 septembre, un nouveau podcast dédié à cette maladie, intitulé "Parlons-en", est disponible en ligne. Fruit de la collaboration entre une entreprise biopharmaceutique et une association de patients, il donne la parole à Kevin, Aurélie ou encore Sophia, qui tous racontent comment ils naviguent, au quotidien, entre les crises. Un podcast à partager sans modération avec les patients migraineux, qui y trouveront sans aucun doute un écho à leur propre vécu. L'occasion, aussi, de faire le point sur la prise en charge thérapeutique de cette pathologie, second trouble cérébral le plus répandu en Belgique (deux millions de patients concernés) après la dépression. Le Dr Matthieu Rutgers, neurologue spécialiste de la migraine, estime que les traitements de nouvelle génération apporte un réel changement de paradigme pour les patients. Explications.Le journal du Médecin : Quelles sont les dernières molécules disponibles qui permettent ce que vous appelez une "révolution thérapeutique" ?Dr Matthieu Rutgers : On fait allusion, très précisément, à quatre molécules : le frémanésumab, le galcanésumab, l'érénumab et l'atogepant, qui est lui remboursé depuis 12 jours. Les trois premiers sont des anticorps monoclonaux, dits aussi 'anti-CGRP' (récepteur du calcitonin gene-related peptide), le petit dernier fait partie des gépants, qui sont également des anti-CGRP sur le plan physiologique. Les trois premiers sont des injectables sous-cutanés (mensuels), l'atogepant est un per os (en prise quotidienne, NdlR). Ces quatre molécules se positionnent dans la migraine chronique, même s'il existe des études dans la migraine épisodique pour les injectables. Pour rappel, la différence se situe dans le nombre de jours de migraine par mois : au moins 15 jours de céphalées par mois, dont au moins huit jours de migraine. Souvent, les patients en état de migraine chronique souffrent aussi de céphalées de tension surajoutées. En Belgique, l'autorisation de remboursement, pour les quatre molécules, n'est valable que dans la migraine chronique, c'est-à-dire avec au moins huit jours de migraine, ainsi que la nécessité d'avoir testé jusqu'à concurrence de maximum trois traitements de fonds oraux classiques comme, entre autres, certains bêtabloquants, anti-épileptiques et antidépresseurs.Ces conditions de remboursement satisfont-elles les spécialistes de la migraine ? C'est une vaste question, qui fait encore l'objet de débats dans tous les congrès internationaux... Si l'on fait fi de la question financière, ne faudrait-il pas les mettre en première ligne ? C'est tellement efficace, et extrêmement bien toléré... Nous sommes toujours devant cette dualité, avec nos traitements conventionnels qui coûtent certes 3 francs 6 sous, mais qui sont modérément, voire pas efficaces, et qui sont beaucoup plus souvent mal tolérés. Mais voilà, il faut bien mettre des garde fous... Je trouve, à titre personnel, que trois traitements de fonds conventionnels, c'est trop : ce n'est pas du luxe d'essayer, mais quand on ne s'en sort pas au bout de deux traitements classiques, c'est rare qu'on trouve une solution avec un troisième, même si ça peut arriver.Ce critère des 'huit jours' laissent-ils beaucoup de patients migraineux, qui ne l'atteignent pas, sur le carreau ? Ces patients-là sont plutôt dans des migraines épisodiques, et on peut généralement s'en sortir soit avec des traitements de fonds conventionnels, soit, plus souvent, avec un bon traitement de crise parce qu'ils n'ont pas forcément besoin d'un traitement de fond. Par contre, on peut s'interroger sur le positionnement et le remboursement des gépants, qui sont un peu uniques en leur genre puisqu'ils se positionnent à la fois comme traitement de fond et potentiellement comme traitement de crise. Ainsi d'une cinquième molécule, le rimégépant, pour laquelle il n'y a pas d'accord de remboursement en Belgique mais qui est commercialisé chez nous (65 euros la boîte de deux comprimés, NdlR), qui a fait l'objet de deux belles études dans The Lancet en traitement de crise et en traitement de fond, avec des réponses très intéressantes. Quels patients peuvent avoir intérêt à se tourner vers ces comprimés non remboursés ? Des patients en traitement de crise, qui ont une à deux crises par mois et qui sont malheureusement réfractaires aux triptans et/ou aux antalgiques classiques, ce qui représente quand même 20 à 30% de patients dans mon expérience personnelle. Pour ces patients-là - du moins ceux qui peuvent se le payer -, il y a un positionnement intéressant des gépants, sans effets secondaires, ce qui est déjà une grosse valeur ajoutée par rapport aux triptans. Comment choisissez-vous entre les trois anticorps monoclonaux et le gépant désormais remboursé ? C'est effectivement tout récent puisque le remboursement date... du 1er septembre. J'ai eu l'occasion de le proposer ces derniers jours à des patients naïfs qui avaient droit au remboursement. Si on regarde la littérature médicale, les chiffres en termes d'efficacité et de sécurité sont les mêmes qu'avec les injectables. Donc, c'est d'abord une discussion avec le patient - les quelques phobiques des aiguilles iront vers le per os, évidemment. Il faut savoir qu'il y a un point très important et spécifique à la Belgique : une fois l'accord pour le remboursement donné, passés les trois premiers mois, on fait une prolongation de 18 mois qui couvre explicitement 15 mois de traitement : l'Inami impose trois mois d'arrêt thérapeutique - des " vacances thérapeutiques" - car on est certes devant une affection médicale chronique, mais on sait qu'elle peut, sur des laps de temps d'un an et demi à deux ans, s'amender sensiblement, contrairement à un patient épileptique qui a besoin de son traitement à vie. Dès qu'il commence, le patient sait donc qu'il a 15 mois de traitement et non 18. Le plus souvent, les patients font cet "arrêt" après que le pharmacien a délivré la dernière injection remboursée. C'est un facteur compliqué car certains patients flambent à nouveau après 15 jours d'arrêt, mais on essaie d'anticiper au mieux. Pour d'autres, ces "vacances" se passent bien et on n'est pas obligé de reprendre le traitement. Toutefois, dans mon expérience personnelle, 75 à 80% des patients reprennent après les trois mois...La céphalée est la pierre angulaire du syndrome migraineux, dites-vous, quels sont les autres symptômes moins connus auxquels il faut aussi s'intéresser en tant que médecin traitant ? C'est une question qu'on me pose souvent en Glem et en dodéca. La plupart des généralistes savent ce qu'est une céphalée migraineuse. Toutefois, je vois encore des céphalées migraineuses cataloguées comme 'céphalées de tension' parce qu'elles ne sont pas hémicrâniennes, pas pulsatiles, modérées et accompagnées de nausées légères. Un élément très discriminant, c'est l'exacerbation de l'intensité de la céphalée par l'activité physique: c'est un élément primordial. Dans la céphalée de tension, les patients vont marcher, voire courir, car cela les soulage. Le migraineux, lui, vous dira que c'est "pire que tout". Et donc là, vous avez la réponse. Inversement, si un patient migraineux vous dit que l'activité physique n'a aucun impact sur ses douleurs, il faut penser à reconsidérer le diagnostic de migraine.Au-delà des symptômes connus - comme le plus caricatural, l'aura ophtalmique, les fameux scotomes scintillants -, il peut y avoir des vertiges qui s'apparentent à des vertiges d'origine vestibulaire, or ces patients n'ont pas de problème vestibulaire. La migraine peut s'accompagner d'autres céphalées à côté desquelles on risque de passer ? Le fait d'être migraineux n'immunise pas contre un autre type de céphalée, comme une algie vasculaire de la face ou une névralgie d'Arnold... On a coutume de se dire que les patients n'ont qu'un problème à la fois, eh bien non, et ça peut desservir le diagnostic de migraine. Le cas typique, c'est le patient qui a des migraines quasiment toujours du même côté, du côté de sa névralgie d'Arnold, et donc on ne pense pas à la migraine. L'anamnèse dans les céphalées est primordiale.Le délai de renvoi vers le neurologue est souvent long, selon les patients, à partir de quand le médecin généraliste doit-il faire appel à la seconde ligne ?Certainement quand on ne s'en sort plus, ne fut-ce que pour le traitement de crise. Beaucoup de généralistes prescrivent des triptans, mais certains restent frileux, or ça reste une solution. Certainement aussi pour les traitements de fond, quand le patient est à quatre ou cinq crises par mois. Une autre indication, ce sont les patients qui sont dans un phénomène de dépendance à leur antalgique, qui entretient et aggrave leur tableau migraineux, et peut mener à des migraines chroniques. Un problème que les patients refusent parfois d'entendre... Un groupe à risque important, ce sont les femmes dans la trentaine ? La prévalence moyenne tous âges confondus de la migraine est d'environ 15%. Mais elle monte jusqu'à 25% chez les femmes, en particulier dans la trentaine, soit une femme sur quatre. Donc chez des personnes jeunes qui consultent pour des céphalées, oui, il faut se poser la question de la migraine.Autre constat intéressant: le stress professionnel semble plus impactant que le stress privé...C'est une observation dans ma pratique personnelle, clairement, et c'est très fréquent. Ça ne veut pas dire que le stress privé n'a aucun impact, mais un stress d'origine professionnelle fait décompenser plus vite un tableau migraineux. Les patients migraineux se connaissent bien et le constatent eux-mêmes et s'en étonnent. Paradoxalement, dans certains types de stress dans la vie privée, comme un enfant gravement malade par exemple, les patients vont faire moins de migraines.