Le spécialiste, exerçant comme indépendant, annexait parfois quelques lits à son cabinet et consacrait dès lors une partie de ses recettes à ces frais ainsi générés : personnel, matériel, chauffage. Quand il ne pouvait pas se payer son propre petit hôpital, il payait les frais des services qu'il demandait à un hôpital pour y exercer. Il choisissait souvent un pourcentage de ce qu'il recevait. Encore fallait-il l'évaluer aux frais réels. Le problème était né. Il aurait pu payer un loyer, mais un pourcentage ne risquait pas de l'amener à payer plus qu'il ne gagnait, et le GBS tenta en vain de résoudre la question par un accord avec Caritas sur des frais standardisés.

En 1964, le principe du calcul des frais réels fut adopté par les chambres syndicales. Un long combat commençait. Il aboutit en 1987. L'article 155 de ce qui sera la loi du 7 août 1987 coordonnée le 10 juillet 2008, disait, dans le § 3, que ces frais doivent couvrir les seuls frais occasionnés par les services médicaux et qui ne seraient pas couverts par le budget. Les hôpitaux doivent désormais rendre compte de tous les frais qu'ils répercutent sur les médecins. L'article 154 énumérant les frais à charge des médecins précisa l'article 155. L'article 143 créa la Commission financière, composée paritairement de délégués du conseil médical et de ceux du gestionnaire " afin de garantir la transparence financière des flux financiers à l'intérieur de l'hôpital " et négociée dans la réglementation générale et le commun accord requis.

Problème confié aux conseils médicaux

Le problème était renvoyé sur le plan local à la compétence et à la pugnacité des conseils médicaux et des commissions financières pour appliquer l'article 155 tel que précisé par l'article 154, énumérant sans les fixer les frais à charge des honoraires et la règlementation générale de l'hôpital. La loi comportait donc les principes de solution et un début de règlement des indemnisations des frais, mais les conseils locaux avaient du mal à suivre l'abondante production législative dans laquelle ils ne s'y retrouvaient pas.

Prenons l'exemple de la très récente négociation sur la structure de concertation Kips " les gestionnaires doivent désormais rendre compte de tous les frais qu' ils répercutent sur les médecins. " Elle annonce comme une victoire ce qui n'est pas une nouveauté en soi et qui a fait l'objet de nombreuses dispositions. Déjà, depuis longtemps, selon l'AR du 18 décembre 2001 exécutant l'article 128 bis de la Loi sur les hôpitaux, les conseils médicaux disposaient des comptes analytiques permettant de clairement identifier dans les normes et le plan comptable les coûts pris en charge par les honoraires et ceux qui étaient acceptés par le ministère dans le budget des moyens financiers. Le gestionnaire et le réviseur ont l'obligation de venir expliquer le montant des retenues au moins une fois l'an. Les membres du Conseil connaissent peut être mieux que leurs représentants extérieurs les règles les régissant, comme le nombre et le salaire du personnel admis par service, le nombre de m2 à nettoyer par le personnel et fixant par là le nombre de femmes d'ouvrage, et celui qui doit les payer selon qu'elles nettoient le cabinet de consultation ou une chambre d'hospitalisation, le nombre d'admissions pris en compte dans le BMF pour les secrétaires médicales, les autres étant à charge des honoraires, etc. Mais ils n'ont pas toujours le temps de s'investir.

Certains conseils ont assimilé ces données et ont contribué à assainir la situation avec les gestionnaires, d'autres ont été confrontés aux difficultés économiques de leur hôpital, c'est-à-dire de leur outil, par exemple par suite de normes inadéquates, et ont accepté en connaissance de cause des cessions non justifiées et ont fait confiance à leurs gestionnaires pour s'en sortir.

D'autres, malheureusement, ont été noyés par une législation changeante, une comptabilité chronophage et des divisions de frais indirects, frais administratifs ou chauffage par exemple entre des centres de frais selon des règles strictes. Il y eut même des honoraires proclamés purs ou non en chirurgie selon la durée des prestations relevées, comme pour l'attribution dans le BMF de salles d'opération au-delà d' un minimum garanti à chaque service agréé (arrêté royal du 25 avril 2002 amendé juillet 2007, et l'arrêté du 5 août 2006 (voir exposé du calcul de 33 pages par Olivier Willième, Saint-Luc) ..

Quelle garantie en cas de déficit ?

En attendant, les travaux continuent en vue d'extraire des coûts identiques pour tous et laisser aux médecins un honoraire pur ne comportant plus la partie frais versée directement aux hôpitaux. Outre que cela supprimera la dernière indépendance des gestionnaires et des équipes médicales, notamment vis-à-vis des innovations et des avancées technologiques dont le coût sera ou non accepté par le ministère selon le rôle assigné à chaque hôpital des réseaux, dès lors que les frais sont fixés par le rôle de l'hôpital, que se passera-il dans le cas où l'hôpital est en déficit ? Si le budget est insuffisant, fermera-t-on des lits ou des services ? Fera- t-on une ponction sur l'honoraire pur, comme l'avait prévu l'article 155 §1 al.4 pour assurer la survie ou la promotion de l'activité médicale ? Désormais, la rémunération des médecins ne pourra plus être une variable d'ajustement et il faudra dès lors assurer à cet honoraire la même protection qu'au salaire des autres travailleurs.

Gardons à l'esprit que le choix des moyens thérapeutiques participe de la qualité des services, et la liberté de choix du médecin de ces moyens est garante de la qualité des soins pour le patient. Mais s'il y a un budget fermé pour ces moyens, le ministère ne connaît qu'une solution : fermeture de lits et services. Suppression de lits qui pose problème quand une épidémie ou une guerre vient ébranler les comptables.

Le spécialiste, exerçant comme indépendant, annexait parfois quelques lits à son cabinet et consacrait dès lors une partie de ses recettes à ces frais ainsi générés : personnel, matériel, chauffage. Quand il ne pouvait pas se payer son propre petit hôpital, il payait les frais des services qu'il demandait à un hôpital pour y exercer. Il choisissait souvent un pourcentage de ce qu'il recevait. Encore fallait-il l'évaluer aux frais réels. Le problème était né. Il aurait pu payer un loyer, mais un pourcentage ne risquait pas de l'amener à payer plus qu'il ne gagnait, et le GBS tenta en vain de résoudre la question par un accord avec Caritas sur des frais standardisés.En 1964, le principe du calcul des frais réels fut adopté par les chambres syndicales. Un long combat commençait. Il aboutit en 1987. L'article 155 de ce qui sera la loi du 7 août 1987 coordonnée le 10 juillet 2008, disait, dans le § 3, que ces frais doivent couvrir les seuls frais occasionnés par les services médicaux et qui ne seraient pas couverts par le budget. Les hôpitaux doivent désormais rendre compte de tous les frais qu'ils répercutent sur les médecins. L'article 154 énumérant les frais à charge des médecins précisa l'article 155. L'article 143 créa la Commission financière, composée paritairement de délégués du conseil médical et de ceux du gestionnaire " afin de garantir la transparence financière des flux financiers à l'intérieur de l'hôpital " et négociée dans la réglementation générale et le commun accord requis.Le problème était renvoyé sur le plan local à la compétence et à la pugnacité des conseils médicaux et des commissions financières pour appliquer l'article 155 tel que précisé par l'article 154, énumérant sans les fixer les frais à charge des honoraires et la règlementation générale de l'hôpital. La loi comportait donc les principes de solution et un début de règlement des indemnisations des frais, mais les conseils locaux avaient du mal à suivre l'abondante production législative dans laquelle ils ne s'y retrouvaient pas.Prenons l'exemple de la très récente négociation sur la structure de concertation Kips " les gestionnaires doivent désormais rendre compte de tous les frais qu' ils répercutent sur les médecins. " Elle annonce comme une victoire ce qui n'est pas une nouveauté en soi et qui a fait l'objet de nombreuses dispositions. Déjà, depuis longtemps, selon l'AR du 18 décembre 2001 exécutant l'article 128 bis de la Loi sur les hôpitaux, les conseils médicaux disposaient des comptes analytiques permettant de clairement identifier dans les normes et le plan comptable les coûts pris en charge par les honoraires et ceux qui étaient acceptés par le ministère dans le budget des moyens financiers. Le gestionnaire et le réviseur ont l'obligation de venir expliquer le montant des retenues au moins une fois l'an. Les membres du Conseil connaissent peut être mieux que leurs représentants extérieurs les règles les régissant, comme le nombre et le salaire du personnel admis par service, le nombre de m2 à nettoyer par le personnel et fixant par là le nombre de femmes d'ouvrage, et celui qui doit les payer selon qu'elles nettoient le cabinet de consultation ou une chambre d'hospitalisation, le nombre d'admissions pris en compte dans le BMF pour les secrétaires médicales, les autres étant à charge des honoraires, etc. Mais ils n'ont pas toujours le temps de s'investir.Certains conseils ont assimilé ces données et ont contribué à assainir la situation avec les gestionnaires, d'autres ont été confrontés aux difficultés économiques de leur hôpital, c'est-à-dire de leur outil, par exemple par suite de normes inadéquates, et ont accepté en connaissance de cause des cessions non justifiées et ont fait confiance à leurs gestionnaires pour s'en sortir.D'autres, malheureusement, ont été noyés par une législation changeante, une comptabilité chronophage et des divisions de frais indirects, frais administratifs ou chauffage par exemple entre des centres de frais selon des règles strictes. Il y eut même des honoraires proclamés purs ou non en chirurgie selon la durée des prestations relevées, comme pour l'attribution dans le BMF de salles d'opération au-delà d' un minimum garanti à chaque service agréé (arrêté royal du 25 avril 2002 amendé juillet 2007, et l'arrêté du 5 août 2006 (voir exposé du calcul de 33 pages par Olivier Willième, Saint-Luc) ..En attendant, les travaux continuent en vue d'extraire des coûts identiques pour tous et laisser aux médecins un honoraire pur ne comportant plus la partie frais versée directement aux hôpitaux. Outre que cela supprimera la dernière indépendance des gestionnaires et des équipes médicales, notamment vis-à-vis des innovations et des avancées technologiques dont le coût sera ou non accepté par le ministère selon le rôle assigné à chaque hôpital des réseaux, dès lors que les frais sont fixés par le rôle de l'hôpital, que se passera-il dans le cas où l'hôpital est en déficit ? Si le budget est insuffisant, fermera-t-on des lits ou des services ? Fera- t-on une ponction sur l'honoraire pur, comme l'avait prévu l'article 155 §1 al.4 pour assurer la survie ou la promotion de l'activité médicale ? Désormais, la rémunération des médecins ne pourra plus être une variable d'ajustement et il faudra dès lors assurer à cet honoraire la même protection qu'au salaire des autres travailleurs.Gardons à l'esprit que le choix des moyens thérapeutiques participe de la qualité des services, et la liberté de choix du médecin de ces moyens est garante de la qualité des soins pour le patient. Mais s'il y a un budget fermé pour ces moyens, le ministère ne connaît qu'une solution : fermeture de lits et services. Suppression de lits qui pose problème quand une épidémie ou une guerre vient ébranler les comptables.