" Face à la logique en silos, il faudra une révolution copernicienne ! "

Le Journal du médecin : Les Mutualités libres semblent beaucoup plus inquiètes des conséquences du vieillissement sur le budget des soins de santé que les autres organismes assureurs... Xavier Brenez : je n'ai pas le sentiment qu'on sous-estime cet enjeu dans le secteur. Il y a deux aspects. L'aspect budgétaire : le vieillissement actuellement explique 10% de la croissance des dépenses. Deuxième aspect : les solutions aujourd'hui pour les personnes âgées. D'ores et déjà, certaines familles ne trouvent pas de solution d'hébergement pour leur famille. Manque de place, sous-financement, structures alternatives ont du mal à voir le jour. Et aussi, la réforme de l'Etat puisque la politique des maisons de repos va être communautarisée/régionalisée. Donc on ne sous-estime certainement pas cet aspect. Les mutualités d'ailleurs le sentent. Les familles s'adressent à elles pour trouver des solutions de répit ou à domicile. Le maintien à domicile, parlons-en. Vous avez des réponses pour vos membres ? Car le maintien à domicile ne résout pas tout...Non, d'autant plus que, passé un certain stade, la solution à domicile est plus chère que la solution résidentielle. Mais certaines personnes âgées en résidence pourraient néanmoins rester chez elles. Aux ML, on tend à s'appuyer sur les structures existantes. En Flandre, c'est plus facile car il existe de " gros " acteurs : Familyhulp, Solidariteit voor het Gezin. Cela représente 3/4.000 personnes. A Bruxelles, les centres de coordination font un boulot exceptionnel mais les acteurs sont éclatés et manquent drastiquement de moyens. Il faut également trouver des solutions pour l'aidant-proche. Au niveau budgétaire, on est généralement un peu dans l'incantation. " Le système est en boni ", etc. Vous jetez un pavé dans la mare en affirmant qu'au fond, les boni sont des " droits de tirage " sous-utilisés. La courbe que vous publiez d'ailleurs, c'est plutôt une courbe de déficits qui s'aggravent...C'est un peu difficile car technique. Je prends toujours l'exemple d'un chef de famille à qui on proposerait la chose suivante : chaque année, on augmente sa capacité d'emprunt de 4,5% en plus de l'inflation pour couvrir ces besoins. Et à partir d'un moment, le chef de famille se réjouit : " Je n'ai pas dépensé les 4 ,5% plus inflation. Ouah ! Quel bon gestionnaire je suis ! J'ai seulement dépensé 2,5 ou 3. Est-ce que ça fait de toi un bon gestionnaire ? On a au fil du temps créé des sur-marges. Donc on est est toujours en 'boni'. Les mutuelles également mais simplement parce que les marges étaient importantes. Aujourd'hui, on va plus loin : on utilise ces boni pour rééquilibrer la sécurité sociale. Or, c'est seulement de l'argent emprunté. Donc, nous préférons montrer les vrais chiffres de croissance des dépenses plutôt que crier " Cocorico ! ". Autre iconoclastie. On parle toujours du " système que tout le monde nous envie ". Les ML se penchent en réalité sur une série de faiblesses...On ne veut pas être pessimiste pour être pessimiste. Le système est très bon en réalité. Et on a dans les études le meilleur taux de satisfaction. Mais cela ne veut pas dire qu'on a le meilleur système. Pour l'anecdote, les Américains sont également majoritairement satisfaits de leur système...Donc, il faut faire attention. Sortons de ce débat-là. Voyons plutôt les points à améliorer : fragmentation, corporatisme, manque de mesure de performance, etc. Dans le EuroHealth Index, nous avons été longtemps après la dixième place. Dans la nouvelle enquête, nous passons cinquième. Mais j'estime que sur les points faibles comme l'informatisation ou la prévention, nous sommes toujours faibles. Vous reprochez au système une absence de vision globale. Mais le système en silos, articulés autour des lobbies, n'est-il pas fait justement pour que n'émerge jamais une vision globale ? Ça peut paraître un côté 'fleur au fusil' mais d'autres pays ont des plans. Au début d'une législature, ils sortent un plan avec des objectifs bien fixés. Même si notre système n'est pas orienté vers la globalité, c'est une raison supplémentaire d'avoir une vision globale car les acteurs sont dispersés. Si une communauté fait mieux le boulot que l'autre, ça finit par des tensions. En outre, c'est marqué noir sur blanc dans l'accord gouvernemental ! Ils ont inventé un institut du futur des soins de santé censé tout résoudre. Aux huit ministres de la Santé compétents en Belgique de gérer tout cela ! La Sixième réforme de l'Etat reste à inventer : la première ligne est partiellement communautarisée mais pas le financement, les soins à domicile restent fédéraux, les lits gériatrique restent fédéraux mais pas les lits en maisons de repos, etc. Toutefois, je ne nous donne que 50% de chances d'arriver à cette vision globale. Jean Nève (Conseil supérieur de la Santé) lançait récemment dans nos colonnes un appel au secours à propos des différents centres de technology assessment qui se tirent dans les pattes...Oui. Le plus ennuyeux, c'est qu'après qu'on régionalise, on reconstruit des structures coupoles pour mieux collaborer ! Pour éviter les doubles études, le KCE est en train de faire un cadastre des travaux en cours. Avec quoi sommes-nous occupés ! Vous soulignez aussi le défi d'adapter un système plutôt fait pour les pathologies aigues à l'explosion des maladies chroniques... On n'est pas prêt, dites-vous.C'est correct : le système est basé sur des structures hospitalières. La Belgique a trop de lits hospitaliers. On doit sans aucun doute switcher vers des structures plus proches du patient et plus petites. Il faut également redéfinir le rôle de chacun : infirmières, etc. C'est, au regard du système en silos, une révolution copernicienne ! Vous proposez d'aller plus loin dans le disease managment. Mais déjà les seuls trajets de soins (diabète et insuffisance rénale chronique) heurtent la méfiance des médecins de terrain qui craignent qu'on ajoute des superstructures à ce qui existe actuellement... Les ML sont plus ou moins à l'origine de ces notions... Comment vaincre leur méfiance ?Il est important de faire l'évaluation des trajets de soins avant tout de chose. Or, c'est difficile actuellement de réunir les données pour faire cette évaluation. C'est dommage. On peut dire évidemment qu'on ne va pas assez loin. Mais l'Inami organise en novembre un congrès national sur les maladies chroniques. Vous parlez de rajouter une couche. En réalité, les médecins doivent changer leur manière de travailler. Il faut rémunérer les médecins autrement qu'à l'acte. Il faut incentiver la collecte des données. En matière d'assurance dépendance, vous la voyez encore dans un contexte fédéral étant donné que la Flandre a pris les devants ?A la rigueur, peu importe mais il faut qu'on organise cette solidarité. Aujourd'hui, seul celui qui a les moyens peut se payer une couverture. En ce qui concerne les médicaments (proposition 4), c'est du lourd ! Les médecins seront contents de voir que vous souhaitez " alléger " le chapitre IV. En revanche, il semble que les ML quittent leur philosophie incitative pour plus de coercition. Je pense à la généralisation de la substitution par exemple. Je ne parlerais pas coercition. Les deux grands volets, ce sont le prix et le volume. Côté prix, on a fait de gros efforts. La DCI, cela déchaîne les passions de certains syndicats médicaux. Mais, premièrement, ils ont toujours la possibilité de prescrire en branded... Toutefois, cette exception thérapeutique n'était pas prévue dans le texte de loi.En effet, mais regardons les autres pays. Dans la plupart des pays européens, la substitution est obligatoire. Donc, arrêtons ces combats d'arrière-garde. Si on peut économiser de l'argent en prescrivant des bio-similaires, faisons-le. En prenant les précautions pour les malades chroniques et ne pas les obliger à changer de boîte sans arrêt ! Donc, pour vous, le médecin fait le diagnostic, et le pharmacien choisit la boîte...Ça me convient. Et ça revalorise le rôle du pharmacien qui est d'ailleurs rémunéré pour. Et au niveau du volume ?C'est le vrai défi. 84% des patients ressortent de chez le médecin avec une prescription. Quand on parle à des médecins de base, ils diront qu'il y a une pression culturelle de patients qui n'ont pas l'impression d'être guéris sinon. Tout prestataire devrait recevoir un feedback sur l'ensemble de ses prescriptions et certificats médicaux. La coercition est la dernière étape mais elle est nécessaire. Il faut un débat sur les outliers. Une partie de la profession estime qu'elle paie pour une minorité qui fait mal son boulot. Je trouve cela positif. J'espère avoir un consensus pour gérer ces outliers. Vous insistez sur le secteur des médicaments, mais le secteur hospitalier qui représente si je ne m'abuse le troisième poste de dépenses juste après les honoraires médicaux et les médicaments semble épargné par vos banderilles... Pourtant votre OA ne possède pas de cliniques...C'est à nouveau une question de mesurer le risque de la population en fonction des pathologies. Pour nous, c'est tout le problème de la rémunération à l'acte. Les actes techniques sont très rémunérateurs. Si on veut gérer ces volumes d'actes, il faut penser à un autre mécanisme de financement. Mesurer, comparer et voir quels actes sont nécessaires. Il n'y a donc pas que les médicaments. Au niveau du prix, on n'est pas mauvais mais sur les volumes on n'y est pas. Vous revenez sur la lutte contre l'incapacité de travail - une de vos obsessions. Vous demandez au médecin traitant de retenir un peu son stylo car une fois le patient entré dans l'invalidité, il n'en revient jamais plus. L'incapacité de travail, on voulait lui donner la place qu'elle mérite car on en parle généralement peu. C'est vrai que c'est un quart du budget des soins de santé. On parle d'une croissance de 9 à 10% par an. Et cela va s'accélérer plus que les soins de santé notamment par rapport aux mesures qui seront prises au niveau du chômage. Un transfert est à craindre. Donc le médecin traitant doit être responsabilisé et s'engager sur une date de fin de l'incapacité. Vous abordez également l'existence depuis 2005 d'une commission pour la réforme de la nomenclature qui ne fonctionne pas et en marge de cela la manière de rémunérer la médecine. Les ML veulent-elles du tout forfait ? Ce serait en effet révolutionnaire... La médecine à l'acte est vécue comme liée à la liberté thérapeutique.Nous voulons ce qui marche, soit un équilibre entre les deux. Dans certains cas, la médecine à l'acte ne fonctionne pas. Lorsqu'il s'agit de responsabiliser les acteurs, le forfait est la solution. Le mix se fait d'ailleurs déjà tant dans les hôpitaux qu'en ambulatoire. Notre proposition est de créer un méga-forfait par capitation rémunérant des indicateurs de qualité, des actes administratifs. Bref, un système flexible qui intègre ce qui existe déjà en matière de forfait. Vous prônez un système transparent de financement des hôpitaux... Ce n'est pas le cas ?Non. Le système du BMF [Budget des moyens financiers] est de plus en plus compliqué. C'est une système pervers car c'est basé sur une enveloppe fixe qui pousse à vouloir plus d'admissions. En outre, le système des honoraires est pervers à certains égards. Je pense qu'il y a convergence pour simplifier le financement hospitalier et revoir la nomenclature. On a l'impression nette que personne ne veut réellement de ce comité de réforme de la nomenclature... On n'a pas envie de découvrir des cadavres dans le placard ?J'en ai bien peur. Encore une fois, cela existe ailleurs. Il existe des méthodologies pour objectiver tout cela. Justement, dans votre document, vous affirmez que le critère du coût-efficacité est très peu utilisé. N'est-ce pas au contraire le nouveau Graal ?Il ne faut surtout pas le considérer comme tel. Le coût-efficacité est un outil pour sortir de l'arbitraire, de l'aspect lobby. Cela objective. Mais cela ne constitue qu'une seule dimension. D'autres dimensions indiquent qu'on pourrait - je donne un pur exemple- dépenser 70.000 euros par QALY [Quality Adjusted Life Year] pour telle pathologie. Au lieu de se fixer un seuil informel. C'est un débat de société. Dans l'ensemble du concept de " Health Technology Assessment ", le débat de société est de savoir ce que l'on veut. S'il faut faire des choix, on ne se base pas seulement sur un seuil de coût-efficacité. NICE [Institut national britannique de la santé et l'excellence clinique] l'a fait en Grande-Bretagne où des panels de patients ont été sondés pour savoir ce qu'ils souhaitaient. Cela peut être un débat intéressant. Côté réforme de la concertation, vos propositions ne sont pas totalement anodines... Vous dites qu'on discute un peu dans le vide pour partager le gâteau. Il n'y a pas d'objectifs...Idéalement, il y a le politique qui fixe un cadre pour la discussion et les acteurs déclinent les objectifs. Autre aspect : on est très fort sur le pan budgétaire. On mène des discussions dans des organes qui sont fait pour négocier des tarifs. Et donc cela ne marche pas. Je ne crois pas qu'on soit réellement révolutionnaire. De nombreuses voix disent : " Aujourd'hui, notre modèle a encore du bon, il a été bon, mais il est arrivé au bout. " Vous proposez en outre d'objectiver les suppléments d'honoraires. Vous allez être bien reçus !Je ne suis pas contre les suppléments d'honoraires mais la clé, c'est le type de chambre. C'est aberrant. Je me souviens d'avoir dû être opéré de la main en one day. On vous propose une chambre particulière. Vous restez deux heures dans la chambre et en fonction [du fait que vous êtes assurés ou non], vous payez du simple au triple. La simplification administrative (neuvième point) est un autre monstre du Loch Ness que vous soulevez. On a l'impression que chaque fois qu'on simplifie quelque chose, le système tel un Leviathan continue sa complexification en parallèle. Donc, on en parle fort heureusement mais les alinéas se multiplient dans les textes légaux...Plusieurs aspects entrent en jeu : institutionnel, administratif et réglementaire. C'est vrai qu'on n'arrête pas de complexifier. Ce que nous voulons mettre en avant c'est que rien qu'au niveau fédéral, on pourrait mettre un frein. Vous avez la santé publique qui va de son côté... Vous proposez justement de fusionner le SPF Santé publique et l'Inami... Cela semble en effet une bonne idée... quant au contrôle des revenus, c'est au Fisc de le faire, pas l'Inami. Le contrôle médical est dispersé dans les Régions, la " Vierge Noire ", l'Inami. Le KCE est en train de plancher là-dessus. On multiplie les règles de remboursement, les statuts, les forfaits. Même l'Inami n'arrive plus à suivre la règlementation. En matière d'informatisation, les building blocks sont là mais cela n'avance pas. La plateforme eHealth, c'est la solution ?Je pense que c'est une bonne approche. Mais ce qui manque ce sont les incitants. Aujourd'hui, c'est un peu au bon vouloir de chacun. Idem pour les mutualités. C'est tout de même incroyable qu'on en soit toujours aux attestations de soins papier ! On tire les deux freins à main dans ce dossier pour qu'on y arrive pas ! On a peur pour la casse sociale mais à force d'avoir peur, on n'avance pas. On roulerait toujours en calèche si on suivait certains. Du côté du monitoring, là aussi vous vous attaquez à des moulins. En Belgique, on a beaucoup de mal avec le concept d'évaluation. On vous répond généralement : " On ne compare pas des pommes et des poires "...Ce n'est pas facile. Tout le débat de la performance et de la qualité, il faut débroussailler. Mais avec le KCE notamment on a les experts pour le faire. Aller enregistrer des diagnostics, un fois l'accord sur la nomenclature ad hoc, ce n'est pas difficile. eCare est là pour cela. eCare est sous la houlette d'eHealth. On reproche toujours à son patron [Frank Robben] d'être multi-casquette...C'est un mauvais débat. On confond les personnes et l'intérêt du système. Ceci étant dit, comment savoir quel profil mettre à telle fonction ? L'avantage de Robben c'est qu'il a prouvé des résultats. Il faut surtout avoir les gens qui provoquent l'adhésion. Quant au rôle des mutualités, les Libres souhaitent-elles vraiment vendre de l'assurance complémentaire à des non-membres ? Oui, vraiment. Pour ceux qui ont suivi : les assureurs privés nous ont attaqués en justice. Depuis, on nous impose leurs règles mais avec les anciennes contraintes (on ne peut proposer nos services qu'à nos membres). Pour le coup, c'est déloyal envers nous. Or, les assureurs privés sont sur les bons risques. Les assurances groupes ce sont les bons risques, l'individuel, le 'mauvais' risque. Ils ont donc accès au marché du meilleur risque et qui en outre est en croissance ! Je ne comprends donc pas mes collègues sur ce point car je suis convaincu qu'on aura de meilleurs prix et de meilleurs produits. Parce qu'on n'a pas d'actionnaires, parce qu'on connaît bien le secteur... Par ailleurs, souhaitez-vous le système à la Française avec des mutuelles spécialisées en assurance-complémentaire ?Pas du tout. L'assurance obligatoire est très importante pour faire un accompagnement le plus large possible. Quel rôle alors pour les mutuelles ?Certaines mutuelles en Europe sont plutôt des caisses. Bon an mal an, c'est un peu la situation en Belgique. Les mutuelles sont peu " actives " comme elles le sont en Hollande ou en Allemagne. Dans ces pays, les mutuelles sont mises en concurrence et doivent négocier avec les prestataires les meilleurs soins au meilleur prix. C'est le rôle actif d'acheteurs de soins. Travers : la sélection des risques. Donc je ne plaide ni pour la passivité ni pour ces deux exemples étrangers. Je plaide pour qu'on responsabilise sur des points bien précis telle la gestion de la dépendance, la gestion des malades chroniques... Des thématiques pour lesquelles on peut apporter une valeur ajoutée. Mon idée est qu'on sorte du présupposé que les mutuelles ont une rente de situation. Beaucoup d'acteurs en sont persuadés mais c'est une erreur. A nous de nous " vendre " aux autorités et de leur dire: " Donnez-nous des défis à atteindre, jugez-nous sur nos résultats. " Vous terminez par les menaces centrifuges. Mais c'est la Flandre qui a toujours souhaité plus d'autonomie. Même si les mutuelles sont contre.On ne veut pas communautariser le débat. Par rapport à la réalité politique, je me rends compte que c'est plutôt utopique. Mais derrière des débats politiques, je demande qu'on prenne la réalité en compte. Et qu'on se rende compte des conséquences de la sixième réforme de l'Etat. Et si la Belgique résiduaire, c'était justement la sécu ?C'est un débat presque philosophique. En tout cas, au niveau des soins de santé, je ne serais pas si optimiste. Car cela a déjà commencé. Mais qu'ils mesurent les conséquences par exemple de la régionalisation du secteur des maisons de repos. Aujourd'hui, 80 personnes s'occupent de ce dossier au Fédéral. Comment va-t-on les répartir ? En terme administratif, il y aura forcément multiplication... En toute fin de document, vous parvenez à glisser une dernière bombinette : " La liberté thérapeutique chère à notre modèle ne doit pas être utilisée comme un prétexte "... Un certain moment, il faut sortir de l'idée que tout n'est ni blanc ni noir. La liberté de choix, prenons. Une fois qu'on rentre dans une filière, on s'y tient. On ne peut pas tout mettre derrière la liberté thérapeutique. Est-ce que cela veut dire qu'on peut prescrire n'importe quel volume avec la marque de son choix peu importe le coût ? La marque ne fait pas partie de la liberté thérapeutique, selon moi. Par rapport à la multiplication des actes, le monde médical se cache derrière la liberté thérapeutique. Evitons le simplisme. Tout est question d'équilibre.