Le dernier accord

L'accord médico-mutualiste 2016-2017 a été conclu malgré de très faibles avancées et un gel des honoraires en 2016. Les objections du Dr Lemye qui refusait de le signer ont été balayées par tous les représentants des trois syndicats au nom du réalisme et dans l'espoir d'amélioration au cours de la 2ième année du contrat. Cette approche tablait sur la sécurité juridique promise par la signature.

Au total, 84% des médecins dont 88,54% des généralistes et 81,2% des spécialistes ont donné raison aux réalistes en adhérant à l'accord. Pourquoi ce ralliement massif ? D'abord, pour obtenir le statut social, la prime offerte aux conventionnés, ensuite une indexation lié à l'exécution de l'accord.

Dès novembre 2016, la Ministre De Block mettait ces avantages en cause pour 2017.

La prime : Il était déjà prévu lors de la signature que la prime serait désormais réservée aux médecins ayant un minimum d'activité traduit par des montants de remboursements annuels variant selon les disciplines d'un minimum de 25 000 euros pour un généraliste à un minimum de 75 000 euros pour un biologiste ou un cardiologue. Les quelques 7 millions récupérés ont permis d'augmenter d'environ 10% les primes des autre engagés qui dépassaient ces seuils. Par contre, 4 000 médecins dont l'activité n'atteint pas le seuil perdent tout intérêt à s'engager, sauf s'ils y sont obligés par un contrat, en hôpital par exemple.

Le deuxième avantage résidait dans l'espoir d'indexation au 1.01.2017. Mais l'index n'est pas un droit automatique personnel, comme c'est le cas pour les salariés et fonctionnaires et acquis d'office lors des sauts d'indice-pivot. Ce n'est qu'une fois par an si l'accord dépasse 1 an que la Commission nationale médico-mut se voit attribuer la masse des indexations constatées dans l'année, puis médecins et mutuelles s'accordent sur son utilisation. Au lieu d'augmenter tous les honoraires, elle a ainsi été consacrée à revaloriser certaines prestations ou programmes tel l'acte intellectuel.

L'insécurité juridique rend un accord aléatoire.

En novembre 2016, le gouvernement a réduit à 1,5% la progression du budget soins de santé. La ministre s'est approprié l'essentiel de la masse d'index au titre des économies exigées par le gouvernement. Conformément à la loi, le conseil général de l'Inami, où les médecins n'ont qu'une voix consultative, a constaté qu'il n'y avait pas de marge pour indexer les honoraires au-delà de 0,83%. La sécurité juridique qui avait justifié la signature apparaissait comme un leurre. Les syndicats ont tempêté. Ils ont menacé de dénoncer l'accord puis ils ont demandé aux conventionnés de se désengager avant le 15 décembre 2016 mais sans se faire d'illusion, sauf en ce qui concerne les 4.000 perdants du statut social qui n'ont pas de raison de rester conventionnés. Le Dr De Toeuf, avec son franc-parler et sa lucidité, a d'ailleurs qualifié les réclamations des syndicats de catharsis c'est-à-dire un simple défoulement au même titre qu'une plainte pour vol d'un vélo disparu à jamais.

Après cette représentation cathartique, à la réunion suivante, la Commission a discuté de l'utilisation des 0,83% restant dans la masse : indexation linéaire, revalorisation de certaines prestations ou mise en réserve pour les donner au gouvernement lors de la prochaine exigence face à des déficits publics promis à des montants abyssaux. La Commission européenne exige d'ailleurs déjà sans plus attendre plus de sacrifices financiers. Les accords médico-mutualistes y survivront-ils ? Les réalistes ont-ils eu finalement tort ?

Non, les réalistes ont finalement limité les dégâts. En gros, la CNMM a saupoudré dans un accord du 5/12/2016 la masse disponible sur les consultations de MG et quelques spécialités dont les consultations passent à 25 euros, les autres recevant une augmentation soit de 2% soit de 0,83% selon les cas, à l'exception du DMG, l'imagerie médicale et la biologie qui supportent en totalité le choc des économies. Il n'empêche que le sacrifice est gros et que l'incident risque fort de se reproduire dans un contexte de difficultés budgétaires récurrentes. On peut se demander si les parties et le ministre n'auraient pas intérêt à réfléchir à un système où la mutabilité des accords par le fait du Prince trouverait une compensation garantie juridiquement au profit des cocontractants lésés.

Compenser l'insécurité juridique

La marge de manoeuvre est étroite face au gouvernement qui s'est arrogé le pouvoir de modifier les accords en cours en fonction de ses choix budgétaires. Dans ce cadre, reste-t-il une voie pour garantir les avantages promis dans l'accord ou pour les compenser ?

On pourrait réfléchir à 2 orientations possibles : limiter l'engagement des médecins dans l'accord ou négocier des avantages hors budget des soins de santé.

Rendre un espace de liberté

On pourrait revenir au principe d'origine de l'accord médico-mutualiste en tant que colonne vertébrale du système : convenir avec l'assureur des honoraires supportables pour les patients à revenus modérés afin de garantir l'accessibilité de tous aux soins. Au fil des ans, cette catégorie a été définie tellement largement qu'elle couvre pratiquement toute la population, en visant actuellement les ménages gagnant jusqu'à 67 656 euros nets imposables (majorés par personne à charge). C'est l'équivalent de revenus de 80 à 90 000 euros bruts selon les statuts ONSS ou Inasti et l'importance des frais professionnels des intéressés. Pour rendre son sens à l'accord, il semble équitable de diminuer ce plafond en le faisant coïncider avec le seuil de la catégorie maximale d'assurés sociaux protégés par le MAF, soit 46.300 euros net imposable par ménage. Le MAF protégeant les patients contre une charge de ticket modérateur trop lourde, cette cohérence s'indique d'elle-même. Reste la question pratique d'identifier les bénéficiaires concernés. Les mutuelles ne peuvent utiliser les données du MAF que dans ce cadre mais elles peuvent notifier à chaque affilié le plafond de ticket modérateur correspondant au revenu de son ménage même sans donner son montant. Avec cette attestation, le patient pourrait justifier qu'il est bénéficiaire ou non des honoraires sociaux de l'engagement. Au-delà des montants de revenus ci-dessus, le médecin reviendrait à l'honoraire libre. L'accessibilité financière aux soins serait donc assurée et le médecin pourrait compenser son engagement social par des honoraires dignes de sa tâche demandés aux assurés à même de les payer.

Dans l'immédiat, une approche de ce genre pourrait être confrontée à celle des mutuelles qui vise à l'exact opposé, soit à un honoraire fixe obligatoire appliqué à toute la population. L'accord dans son point 4.3 prévoie en 2017 la discussion d'un encadrement encore plus grand des suppléments. Il entend notamment définir les critères des suppléments des médecins hospitaliers en dehors de celui du type de chambre ou de la qualité et l'efficacité des soins.

Cela semble être le moment ou jamais de tester la bonne volonté des interlocuteurs dans la recherche d'une solution entre parties sur pied d'égalité sur les limites de l'engagement.

Insérer dans l'accord plus d'avantages garantis

En deuxième lieu, on pourrait aussi peut-être chercher à rendre du sens à l'accord, dont les clauses essentielles comme l'index deviennent instables, en les complétant par plus d'avantages hors budget des soins. Ils constitueraient cette fois des droits subjectifs certains et personnels non sujets à révision et acquis automatiquement. On peut s'appuyer sur ce qui existe : majorer significativement les primes du statut social non taxables ou encore les honoraires d'accréditation ou de garde et, de façon générale, assurer le financement intégral de toutes les obligations administratives qui s'accumulent ainsi que des financement nouveaux de sécurité ou de protection contre le stress liées à l'exercice. Parallèlement, on pourrait insister auprès du gouvernement pour que les honoraires de garde ou d'urgence soient fiscalement assimilés aux salaires des heures supplémentaires versées aux salariés et qui jouissent d'une taxation spéciale plus avantageuse.

Les mutuelles ont convenu d'un pacte d'avenir avec la ministre. Ce pacte leur concède le monopole de la politique de santé et son contrôle avec une rémunération à la performance, c'est-à-dire les économies sur les soins. Cela pourrait constituer une révolution du système de l'accord de la Saint Jean en 1964 actuellement en vigueur. Les médecins cesseraient d'être des partenaires à part entière du système de santé, ce qui était la clef de sa qualité et de son accessibilité.

Le rôle des syndicats médicaux, partenaires du système de santé et gage de protection des médecins et de la médecine et, par là, des droits des patients est en jeu. On peut se demander si, à côté du pacte mutuelle/ministre, il ne serait pas utile d'obtenir, en parallèle, un pacte médecins avec la ministre mais aussi avec les Régions, désormais en charge des compétences transférées.

Depuis les années 1982, les diverses lois de sauvegarde de la compétitivité ont impliqué le ministre dans le dialogue social pour bloquer ou normer salaires et revenus. Le bipartisme est devenu tripartisme. C'est ce qu'ont officialisé les mutuelles par leur pacte avec la ministre. Le Corps médical semble acculé à faire de même.