Sans surprise, le rapport confirme que la situation financière déjà difficile de nos hôpitaux ne s'améliorera pas et un refinancement public du secteur semble définitivement exclu.

Les directions hospitalières n'ont dès lors pas le choix. Pour faire face aux coûts croissants d'exploitation, elles doivent s'interroger sur les modalités alternatives de financement.

Un financement BMF insuffisant

Depuis plusieurs années, ce sont principalement les services médico-techniques et la pharmacie qui ont permis de compenser le déficit, déjà existant, entre les services hospitaliers (frais logistiques et infirmiers de séjours hospitaliers) et le Budget des Moyens Financier (forfait alloué en couverture de ces frais).

Et le fossé se creuse, les hôpitaux devant faire face à des contraintes budgétaires de plus en plus serrées.

A cinq ans, les dépenses courantes ne feront qu'augmenter, les hôpitaux devant investir massivement dans le shift digital (infrastructure, cyber-sécurité et DPI) et dans l'innovation, sans compter les dépenses exceptionnelles liées aux restructurations réseaux et aux restructurations de personnel & pensions.

Parallèlement, le revenu moyen continuera à diminuer en raison du shift ambulatoire, d'une réduction des suppléments et des forfaits Inami, outre l'arrivée annoncée de l'application de forfaits hospitaliers pour les interventions à basse variabilité[i].

Pour faire face à cette situation, la réponse politique est connue.

Economies par centralisation logistique et concentrations de soins, fermetures d'unités et augmentation de la pression sur les honoraires médicaux. Faute de parvenir à un équilibre financier, la faillite d'un hôpital est légalement possible en Belgique.

Le rating comme témoin de la qualité du débiteur hospitalier

Pas étonnant que tous les signaux soient à l'orange et que le secteur s'inquiète, d'autant plus que la situation n'est pas propre à la Belgique.

Dès lors, comment convaincre une banque d'octroyer un crédit dans une ambiance marquée par une suspicion d'insolvabilité des hôpitaux ?

La réponse réservée par EY est le rating.

Le rating est une notation évaluant le risque financier global d'une entreprise selon une méthodologie visant à synthétiser un ensemble de ratios de performances financières et d'exploitation sous la forme d'un indicateur unique, fournit sous une forme standardisée de lettres, enrichie d'un +/-.

L'indicateur unique permet ensuite de distinguer les hôpitaux les plus sains, des hôpitaux non notés ou clairement défaillants.

En résumé, il s'agit de la gestion du risque crédit, par un scoring effectué par un organisme indépendant de la banque, offrant un avis détaillé et, en principe, convaincant, pour le comité crédit d'une banque ou pour un investisseur privé. Le score attribué est sensé refléter objectivement la qualité du débiteur.

Plus la notation sera bonne, moins le risque de défaillance du débiteur sera considéré comme élevé et meilleures seront ses conditions de crédits.

Une boîte de Pandore ?

Cette approche de la gestion des risques par notation, qui a connu un véritable essor depuis la crise de 2008, est-elle véritablement appropriée pour nos hôpitaux ?

La réponse s'inscrit dans le temps.

Dans une première étape, seul un " shadow rating ", soit une notation officieuse et réservée à l'hôpital pour ses besoins de crédits, est éventuellement conseillable.

L'utilité serait double.

D'une part, offrir à l'hôpital, une attestation qualitative de solvabilité sur base d'une analyse de risques multidimensionnelle établie par un organisme indépendant.

D'autre part, offrir au management en place une modélisation dynamique de la situation financière de son institution, une fois le premier audit effectué. Avec l'avènement de l'IA et le traitement automatique des données financières en temps réels, un tel outil de contrôle n'est certainement pas un luxe, en tout cas pour celui qui sait se l'offrir.

Et c'est là que le bât blesse.

Introduire un rating financier officiel dans la configuration actuelle de l'organisation des soins de santé est bien trop tôt et il risque de priver les petits hôpitaux de toute chance d'obtenir un financement bancaire. Or ce sont ces entités qui en ont le plus besoin pour se restructurer et s'organiser tout autrement.

Indépendamment du timing, introduire un rating financier officiel des hôpitaux n'est-il pas ouvrir une boîte de Pandore pour faire de nos institutions hospitalières de véritables entreprises marchandes, à la recherche permanente de profit pour maintenir ou augmenter directement leur notation ?

La question mérite d'être abordée sous l'angle de l'intérêt social et de nos valeurs de solidarités, avant de l'applaudir des deux mains.

Véritables sources alternatives de financement

Il convient enfin de rappeler que l'emprunt bancaire n'est pas la seule source alternative de financement possible pour le monde hospitalier.

Citons, à titre d'exemple, le sale & lease/rent back d'immeubles, le financement privé ou public par projet, les revenus de loyers par réaménagement des surfaces, ou encore le monnayage de la marque.

La restructuration du paysage hospitalier implique un plan stratégique phasé et budgété pour chaque réseau, identifiant les besoins et moyens à cinq ans. Ces plans permettront d'introduire une réglementation adéquate pour des systèmes de financement mixtes plus efficaces que la seule cotation de Fitch.

[i] Les hôpitaux ont provisoirement été épargnés du forfait basse variabilité, seuls les honoraires médicaux étant concernés.