Le Journal du Médecin: Avez-vous eu l'occasion de discuter de ce nouveau mécanisme avec les représentants des médecins?

Alain Maron: Suite aux remarques formulées par les associations représentatives, nous avons rencontré, par vidéoconférence, les médecins. Je pense que certains avaient en tête des représentations qui n'étaient pas tout à fait correctes de notre réforme. Pourtant, il en avait déjà été question avant, y compris avec eux. Ce n'était donc pas une surprise. Des petits ajustements étaient nécessaires pour clarifier les choses.

Peut-être que l'arrêté de la Cocom publié le 27 janvier 2022 nécessitait quelques explications?

Ce nouveau mécanisme est une véritable réforme et un vrai signal politique. Il est logique qu'après un certain temps, la Région évalue les dispositifs dont elle hérite et se pose la question de savoir si elle les adapte ou pas. C'est ce qu'on a fait. La première chose importante à dire est que nous n'avons pas touché à l'aide à la gestion (les primes Impulseo II et III, NDLR). Elles pourraient être modifiées ultérieurement mais pour le moment ce n'est pas le cas. C'est vraiment l'aide à l'installation qui est transformée. Nous avons voulu lui donner du sens. Il faut d'abord préciser qu'on s'est assuré tout au long de la législature qu'il y ait suffisamment de moyens pour couvrir Impulseo, ce qui a nécessité des modifications budgétaires. Nous avons essayé de coller au mieux aux besoins et aux réalités bruxelloises sachant que la majorité des médecins qui s'installent ne le font pas en solo, mais dans des pratiques de groupe et essentiellement dans les pratiques pluridisciplinaires. Sachant aussi qu'il y a des différentiels extrêmement importants de taux de couverture par la médecine générale et qu'il y a des différences très importantes entre les quartiers, voire entre les communes, à Bruxelles. Il est donc logique de cibler nos politiques d'aide et de soutien en les priorisant sur les quartiers qui sont vraiment en pénurie de médecins généralistes.

Alain Maron: "Bruxelles n'a pas du tout à rougir des dispositifs que nous mettons en place pour aider ou soutenir la médecine générale et la première ligne de soins, y compris l'installation de nouvelles structures et de nouveaux dispositifs.

En vous basant sur le cadastre des MG bruxellois?

En effet. Le dernier cadastre date de 2018 et doit être actualisé par l'Observatoire de la santé. Il le sera tous les quatre ans pour identifier les quartiers qui sont en pénurie. Nous ciblons les quartiers prioritaires mais nous n'excluons pas pour autant le soutien à l'installation, en tout cas pour les pratiques pluridisciplinaires, dans les quartiers qui ne sont pas en pénurie.

Bases territorialisées

Pourquoi soutenez-vous les pratiques pluridisciplinaire de façon prioritaire?

Parce que, singulièrement dans les quartiers en pénurie, cela nous semble répondre le plus aux besoins. Nous sommes tout même à Bruxelles dans une logique assez claire d'articulation entre les politiques sociales et les politiques de santé avec une partie de la population confrontée de façon importante aux problématiques de précarité et avec un lien, souvent mais pas toujours, assez évident entre les problèmes de santé rencontrés et les problématiques sociales. Les pratiques pluridisciplinaires permettent par essence, en un seul lieu, de commencer à trouver les réponses aux problématiques de santé mais en les articulant avec d'autres types de solutions et d'autres types de politiques. C'est cohérent avec la politique que nous mettons en place au niveau régional où nous voulons cette articulation sociale-santé, qui est d'ailleurs inscrite dans l'accord de majorité. Nous avons commencé des contrats locaux social-santé dans neuf quartiers prioritaires où nous essayons de voir si on est bel et bien en capacité de cartographier à la fois les besoins et les offres en santé, mais aussi en offre sociale, et comment on fait pour rencontrer les demandes non couvertes, comment on aide les opérateurs à les rencontrer et comment on les aide aussi à travailler ensemble parce qu'en travaillant davantage ensemble il est possible de déjà rencontrer un certain nombre de demandes. Nous allons continuer dans cette direction. C'est aussi le sens du plan social santé intégré. Nous ne le faisons pas pour le plaisir mais pour augmenter l'efficacité et parce que cela permet de travailler aussi sur des bases territorialisées. En fait, cette approche suit des recommandations de l'OMS qui conseille d'avoir des politiques territorialisées et des institutions, des organisations, des actrices et des acteurs qui sont au fait de la réalité de leurs quartiers ou de leurs zones d'attraction. C'est aussi important pour la première ligne. Les médecins généralistes sont en général de parfaits connaisseurs des problématiques sociales et économiques de leur quartier. Donc on travaille dans cette voie, celui d'un système où on agit de manière territorialisée et transversale.

Croyez-vous que ce mécanisme va renforcer la présence de la médecine générale dans des quartiers défavorisés?

C'est clairement un des objectifs de cette réforme. Nous portons au gouvernement un certain nombre de propositions tout à fait complémentaires à ceci et dans la ligne du plan social santé intégré, qui est en cours de finalisation, pour essayer aussi de tenter de renforcer la première ligne de soins et en ciblant les actions sur un certain nombre de quartiers prioritaires. Ces quartiers où on a le plus faible taux de médecin généraliste en fonction de la population mais aussi où le pourcentage de la population qui a un médecin généraliste est le plus faible. C'est clairement une des leçons de la crise Covid. La crise sanitaire a mis en évidence trois problématiques: la gestion des maisons de repos et leur insuffisance qualitative, un constat qui ne concerne évidemment pas toutes les maisons de repos ; une absence de stratégie globale par rapport à l'arrivée d'une épidémie sur le territoire et puis à Bruxelles, singulièrement, la faiblesse de la première ligne de soins. Ce n'est pas du tout pour dire que les acteurs eux-mêmes sont faibles, mais il y a une insuffisance d'accès à la première ligne de soins et à la médecine générale pour une bonne partie de la population.

Après les contacts que vous avez eus avec les représentants des médecins, estiment-ils que ce modèle multidisciplinaire convient à une vision, plus individualisée, de la médecine générale?

Il faut leur poser la question à eux directement. Ceci dit mon impression est que personne ne remet en question l'utilité du travail pluridisciplinaire. Il y a suffisamment de littérature scientifique démontrant l'utilité de ce mode de collaboration et de l'articulation de la santé et du travail territorialisé pour que ce ne soit pas remis en question. C'est vrai qu'un certain nombre de représentants de la médecine générale disent que les médecins généralistes doivent pouvoir faire ce qu'ils veulent. S'ils veulent s'installer tout seul, qu'ils s'installent tout seul. Ils pourront toujours le faire.

C'est vrai, mais votre nouveau système de soutien limite l'installation à dix généralistes en solo par an (lire jdM N°2704). C'est relativement peu pour un territoire de la taille de la Région bruxelloise.

En effet, mais je rappelle qu'il n'y a pas d'aide à l'installation de médecin généraliste en Flandre. Il y a juste un système de prêt. En Wallonie, ce soutien concerne uniquement les zones prioritaires en carences. Bruxelles n'a pas du tout à rougir des dispositifs que nous mettons en place pour aider ou soutenir la médecine générale et la première ligne de soins, y compris l'installation de nouvelles structures et de nouveaux dispositifs. Ils seront évalués dans le temps. Ici on lance le mécanisme. On va voir comment il répond aux besoins. Est-ce qu'il aura des demandes de la part des médecins et si oui, en quelle quantité?

3,6 millions d'euros

Quel budget pouvez-vous consacrer au soutien à l'installation?

Le budget global pour Impluseo à Bruxelles est de 3,6 millions d'euros, divisé en deux pour la partie installation et la partie gestion (Impluseo II et III). Cette répartition budgétaire n'est pas une décision politique. Elle découle de la demande. Pour nos politiques sociale et santé, 3,6 millions est un budget qui n'est pas du tout anecdotique au niveau de la Région.

Avez-vous en tête les chiffres récents du soutien à l'installation des généralistes à Bruxelles?

C'est extrêmement variable d'une année à l'autre. 2020 a été une année particulière avec 41 demandes acceptées. Cela varie de 59 demandes d'installations acceptées par an en 2018 à 76 en 2021 (voir tableau ci-dessous). En régime normal, cela tourne à entre 70 et 80 demandes par an.

Pour pouvoir bénéficier du soutien à l'installation, les médecins généralistes doivent répondre à de nombreux critères, par exemple la présentation d'un budget, qui sont mentionnés dans l'arrêté? N'est-ce pas trop contraignant?

Ce soutien n'est plus une prime individuelle inconditionnelle. Avant Impluseo I était une des rares subventions publiques qui ne faisait l'objet d'aucun contrôle, ni d'aucune demande de justification. Les médecins faisaient ce qu'ils voulaient de cet argent. Or, on demande toujours de justifier l'utilisation des moyens publics, donc c'était logique, sans idéologie aucune et avec un souci de bonne gestion des deniers publics, de demander au minimum des comptes aux bénéficiaires de cette aide.

Les demandeurs devaient tout de même introduire un dossier qui était approuvé et s'installer dans une commune.

Heureusement! Ils devaient aussi s'installer, mais c'était tout.

Les critères fixés dans l'arrêté pour percevoir une aide à l'installation pour un médecin en solo n'ont donc pas été modifiés, malgré les critiques de la FAMGB et du GBO?

Non. Ce sont toujours ceux qui ont été publiés dans l'arrêté du 27 janvier 2022. Dans mon souvenir, nous n'avons pas reçu de demandes formelles en ce sens. L'idée n'est pas d'embêter les professionnels, mais bien d'aider à l'installation de structures. L'argent est disponible et nous voulons que les primes soient utilisées. On évaluera le nouveau système un an après sa mise en oeuvre et, le cas échéant, il y aura des ajustements.

Au-delà du soutien à l'installation, avez-vous envisagé de réaliser une campagne de promotion de la médecine générale?

Non, nous n'avons pas prévu de campagne en ce sens. Ce qui est prévu c'est d'avancer dans les prochaines semaines sur un plan de renforcement de la première ligne. Les discussions à ce sujet sont en cours. L'idée est de travailler dans la logique du plan social santé intégré. À ce niveau, la Flandre est en avance sur Bruxelles. En Wallonie, la ministre Morreale (PS) vient de lancer le projet participatif Proxisanté (lire jdM N°2711). Nous travaillons à l'élaboration d'un plan bruxellois. Il sera soumis à la concertation.

Le Journal du Médecin: Avez-vous eu l'occasion de discuter de ce nouveau mécanisme avec les représentants des médecins? Alain Maron: Suite aux remarques formulées par les associations représentatives, nous avons rencontré, par vidéoconférence, les médecins. Je pense que certains avaient en tête des représentations qui n'étaient pas tout à fait correctes de notre réforme. Pourtant, il en avait déjà été question avant, y compris avec eux. Ce n'était donc pas une surprise. Des petits ajustements étaient nécessaires pour clarifier les choses. Peut-être que l'arrêté de la Cocom publié le 27 janvier 2022 nécessitait quelques explications? Ce nouveau mécanisme est une véritable réforme et un vrai signal politique. Il est logique qu'après un certain temps, la Région évalue les dispositifs dont elle hérite et se pose la question de savoir si elle les adapte ou pas. C'est ce qu'on a fait. La première chose importante à dire est que nous n'avons pas touché à l'aide à la gestion (les primes Impulseo II et III, NDLR). Elles pourraient être modifiées ultérieurement mais pour le moment ce n'est pas le cas. C'est vraiment l'aide à l'installation qui est transformée. Nous avons voulu lui donner du sens. Il faut d'abord préciser qu'on s'est assuré tout au long de la législature qu'il y ait suffisamment de moyens pour couvrir Impulseo, ce qui a nécessité des modifications budgétaires. Nous avons essayé de coller au mieux aux besoins et aux réalités bruxelloises sachant que la majorité des médecins qui s'installent ne le font pas en solo, mais dans des pratiques de groupe et essentiellement dans les pratiques pluridisciplinaires. Sachant aussi qu'il y a des différentiels extrêmement importants de taux de couverture par la médecine générale et qu'il y a des différences très importantes entre les quartiers, voire entre les communes, à Bruxelles. Il est donc logique de cibler nos politiques d'aide et de soutien en les priorisant sur les quartiers qui sont vraiment en pénurie de médecins généralistes. En vous basant sur le cadastre des MG bruxellois? En effet. Le dernier cadastre date de 2018 et doit être actualisé par l'Observatoire de la santé. Il le sera tous les quatre ans pour identifier les quartiers qui sont en pénurie. Nous ciblons les quartiers prioritaires mais nous n'excluons pas pour autant le soutien à l'installation, en tout cas pour les pratiques pluridisciplinaires, dans les quartiers qui ne sont pas en pénurie. Pourquoi soutenez-vous les pratiques pluridisciplinaire de façon prioritaire? Parce que, singulièrement dans les quartiers en pénurie, cela nous semble répondre le plus aux besoins. Nous sommes tout même à Bruxelles dans une logique assez claire d'articulation entre les politiques sociales et les politiques de santé avec une partie de la population confrontée de façon importante aux problématiques de précarité et avec un lien, souvent mais pas toujours, assez évident entre les problèmes de santé rencontrés et les problématiques sociales. Les pratiques pluridisciplinaires permettent par essence, en un seul lieu, de commencer à trouver les réponses aux problématiques de santé mais en les articulant avec d'autres types de solutions et d'autres types de politiques. C'est cohérent avec la politique que nous mettons en place au niveau régional où nous voulons cette articulation sociale-santé, qui est d'ailleurs inscrite dans l'accord de majorité. Nous avons commencé des contrats locaux social-santé dans neuf quartiers prioritaires où nous essayons de voir si on est bel et bien en capacité de cartographier à la fois les besoins et les offres en santé, mais aussi en offre sociale, et comment on fait pour rencontrer les demandes non couvertes, comment on aide les opérateurs à les rencontrer et comment on les aide aussi à travailler ensemble parce qu'en travaillant davantage ensemble il est possible de déjà rencontrer un certain nombre de demandes. Nous allons continuer dans cette direction. C'est aussi le sens du plan social santé intégré. Nous ne le faisons pas pour le plaisir mais pour augmenter l'efficacité et parce que cela permet de travailler aussi sur des bases territorialisées. En fait, cette approche suit des recommandations de l'OMS qui conseille d'avoir des politiques territorialisées et des institutions, des organisations, des actrices et des acteurs qui sont au fait de la réalité de leurs quartiers ou de leurs zones d'attraction. C'est aussi important pour la première ligne. Les médecins généralistes sont en général de parfaits connaisseurs des problématiques sociales et économiques de leur quartier. Donc on travaille dans cette voie, celui d'un système où on agit de manière territorialisée et transversale. Croyez-vous que ce mécanisme va renforcer la présence de la médecine générale dans des quartiers défavorisés? C'est clairement un des objectifs de cette réforme. Nous portons au gouvernement un certain nombre de propositions tout à fait complémentaires à ceci et dans la ligne du plan social santé intégré, qui est en cours de finalisation, pour essayer aussi de tenter de renforcer la première ligne de soins et en ciblant les actions sur un certain nombre de quartiers prioritaires. Ces quartiers où on a le plus faible taux de médecin généraliste en fonction de la population mais aussi où le pourcentage de la population qui a un médecin généraliste est le plus faible. C'est clairement une des leçons de la crise Covid. La crise sanitaire a mis en évidence trois problématiques: la gestion des maisons de repos et leur insuffisance qualitative, un constat qui ne concerne évidemment pas toutes les maisons de repos ; une absence de stratégie globale par rapport à l'arrivée d'une épidémie sur le territoire et puis à Bruxelles, singulièrement, la faiblesse de la première ligne de soins. Ce n'est pas du tout pour dire que les acteurs eux-mêmes sont faibles, mais il y a une insuffisance d'accès à la première ligne de soins et à la médecine générale pour une bonne partie de la population. Après les contacts que vous avez eus avec les représentants des médecins, estiment-ils que ce modèle multidisciplinaire convient à une vision, plus individualisée, de la médecine générale? Il faut leur poser la question à eux directement. Ceci dit mon impression est que personne ne remet en question l'utilité du travail pluridisciplinaire. Il y a suffisamment de littérature scientifique démontrant l'utilité de ce mode de collaboration et de l'articulation de la santé et du travail territorialisé pour que ce ne soit pas remis en question. C'est vrai qu'un certain nombre de représentants de la médecine générale disent que les médecins généralistes doivent pouvoir faire ce qu'ils veulent. S'ils veulent s'installer tout seul, qu'ils s'installent tout seul. Ils pourront toujours le faire. C'est vrai, mais votre nouveau système de soutien limite l'installation à dix généralistes en solo par an (lire jdM N°2704). C'est relativement peu pour un territoire de la taille de la Région bruxelloise. En effet, mais je rappelle qu'il n'y a pas d'aide à l'installation de médecin généraliste en Flandre. Il y a juste un système de prêt. En Wallonie, ce soutien concerne uniquement les zones prioritaires en carences. Bruxelles n'a pas du tout à rougir des dispositifs que nous mettons en place pour aider ou soutenir la médecine générale et la première ligne de soins, y compris l'installation de nouvelles structures et de nouveaux dispositifs. Ils seront évalués dans le temps. Ici on lance le mécanisme. On va voir comment il répond aux besoins. Est-ce qu'il aura des demandes de la part des médecins et si oui, en quelle quantité? Quel budget pouvez-vous consacrer au soutien à l'installation? Le budget global pour Impluseo à Bruxelles est de 3,6 millions d'euros, divisé en deux pour la partie installation et la partie gestion (Impluseo II et III). Cette répartition budgétaire n'est pas une décision politique. Elle découle de la demande. Pour nos politiques sociale et santé, 3,6 millions est un budget qui n'est pas du tout anecdotique au niveau de la Région. Avez-vous en tête les chiffres récents du soutien à l'installation des généralistes à Bruxelles? C'est extrêmement variable d'une année à l'autre. 2020 a été une année particulière avec 41 demandes acceptées. Cela varie de 59 demandes d'installations acceptées par an en 2018 à 76 en 2021 (voir tableau ci-dessous). En régime normal, cela tourne à entre 70 et 80 demandes par an. Pour pouvoir bénéficier du soutien à l'installation, les médecins généralistes doivent répondre à de nombreux critères, par exemple la présentation d'un budget, qui sont mentionnés dans l'arrêté? N'est-ce pas trop contraignant? Ce soutien n'est plus une prime individuelle inconditionnelle. Avant Impluseo I était une des rares subventions publiques qui ne faisait l'objet d'aucun contrôle, ni d'aucune demande de justification. Les médecins faisaient ce qu'ils voulaient de cet argent. Or, on demande toujours de justifier l'utilisation des moyens publics, donc c'était logique, sans idéologie aucune et avec un souci de bonne gestion des deniers publics, de demander au minimum des comptes aux bénéficiaires de cette aide. Les demandeurs devaient tout de même introduire un dossier qui était approuvé et s'installer dans une commune. Heureusement! Ils devaient aussi s'installer, mais c'était tout. Les critères fixés dans l'arrêté pour percevoir une aide à l'installation pour un médecin en solo n'ont donc pas été modifiés, malgré les critiques de la FAMGB et du GBO? Non. Ce sont toujours ceux qui ont été publiés dans l'arrêté du 27 janvier 2022. Dans mon souvenir, nous n'avons pas reçu de demandes formelles en ce sens. L'idée n'est pas d'embêter les professionnels, mais bien d'aider à l'installation de structures. L'argent est disponible et nous voulons que les primes soient utilisées. On évaluera le nouveau système un an après sa mise en oeuvre et, le cas échéant, il y aura des ajustements. Au-delà du soutien à l'installation, avez-vous envisagé de réaliser une campagne de promotion de la médecine générale? Non, nous n'avons pas prévu de campagne en ce sens. Ce qui est prévu c'est d'avancer dans les prochaines semaines sur un plan de renforcement de la première ligne. Les discussions à ce sujet sont en cours. L'idée est de travailler dans la logique du plan social santé intégré. À ce niveau, la Flandre est en avance sur Bruxelles. En Wallonie, la ministre Morreale (PS) vient de lancer le projet participatif Proxisanté (lire jdM N°2711). Nous travaillons à l'élaboration d'un plan bruxellois. Il sera soumis à la concertation.