Les gynécos de l'ONE "innocentés"

La décision est tombée. "L'ONE ne commet aucune violation de la législation en vigueur", estime dans son rapport final d'enquête le Service d'évaluation et de contrôle médicaux (SECM). "Il apparaît que les prestations prénatales que l'Office déclare ne sont pas financées par l'assurance maladie obligatoire", notent les inspecteurs de l'Inami.Pour mémoire, le SECM menait depuis avril 2015 une enquête concernant les structures hospitalières de l'ONE. Inquiétée alors par une question parlementaire de la NVA, Maggie De Block suspectait l'organisme public de capter illégalement les remboursements de consultations prénatales implantées dans des hôpitaux.Autrement dit, selon cette hypothèse, le Fédéral assumerait des millions d'euros de soins gynécologiques incombant normalement à la Communauté française. "La ministre semble mal informée", avait à l'époque trouvé pour seule explication le Dr Marie-Christine Mauroy, directrice santé de l'ONE, renvoyant aux conventions établies entre l'organisme et les directions hospitalières (lire "L'Inami ne donne pas un euro").Sans oublier que la gratuité de la prestation est requise en échange de services, le médecin s'engageant à ne pas prélever le ticket modérateur en contrepartie de la mise à disposition par l'ONE de travailleurs médico-sociaux.Bref, les médecins-inspecteurs de l'Inami avaient pour mission d'analyser en profondeur la situation. Le rapport expose à ce sujet leur méthodologie : ils se sont penchés sur les activités prétendument assumées par l'ONE, à savoir les consultations gynéco intrahospitalières, en contrôlant les données de patientes d'un centre au second trimestre 2014.Sur 419 consultations ONE, 147 n'étaient finalement pas couvertes. Les inspecteurs se sont alors concentrés sur un échantillon de 2 gynécologues rencontrant 20 patientes susceptibles de déboucher sur une intervention de l'Inami. Seules 15 patientes ont rencontré les médecins pendant la période étudiée, pour un montant total de 34.858 euros.Et après comparaison des honoraires des médecins, des échographies et autres examens menés par les gynécologues avec les attestations portées auprès des mutualités, le SECM considère que "les consultations prénatales de l'ONE ne sont pas remboursées par l'assurance maladie".Toutefois, le rapport signale que "des tests de laboratoire supplémentaires prescrits au cours des consultations prénatales sont remboursés par l'Inami". Mais leurs auteurs nuancent par le fait que les "gynécologues travaillant pour l'Office interviennent dans certains cas en dehors des consultations ONE pour le suivi d'une même femme enceinte".Les rapporteurs insistent sur le fait que les consultations prénatales de l'ONE ne contreviennent pas au règlement des prestations de santé exigées ou couvertes par des tiers (du 28 juillet 2003, art. 2). A savoir l'interdiction de rembourser par l'assurance maladie des frais afférents à des prestations entièrement à charge de pouvoirs publics, d'établissements publics ou d'utilité publique."Il appartient aux autorités compétentes de conclure des accords clairs sur la catégorie de prestations entièrement prises en charge par une institution publique. Cela vaut également pour plusieurs domaines en dehors de cette enquête, par exemple le suivi des enfants dans des établissements subventionnés par les régions", motive le SECM.Le service de contrôle précise que "l'ONE suit beaucoup plus de grossesses que (son pendant flamand) Kind & Gezin" mais qu'il couvre "seulement une petite partie des coûts lui-même, à savoir les consultations chez les femmes enceintes sans assurance maladie et les consultations gynécologiques dans les centres de quartiers". Les deux organismes intervenant au final de façon similaire dans le suivi des femmes enceintes en Belgique.Pas de fraude, pas de sanction encourue, pas de montant à récupérer. Une affaire rondement menée. Même si les conclusions laissent certains observateurs dubitatifs. Surtout au vu des explications données aux députés fédéraux par la ministre de la Santé."Cette enquête a fait apparaître que l'Inami indemnisait 95 % des soins prénatals en Flandre, à Bruxelles et en Wallonie. Les entités fédérées ne financent que 5 %, ce pourcentage étant analogue dans chaque entité fédérée. On ne peut donc pas parler de facturation irrégulière dans le cadre légal actuel", a ponctué de manière sibylline Maggie De Block.Ces leçons tirées par les gendarmes des soins de santé devraient encore être examinées en concertation avec les Communautés au sein de la Conférence interministérielle.Mais "pour moi, l'incident est loin d'être clos. Le rapport semble occulter des pratiques frauduleuses sous couvert de conventions avec l'Inami. Je vais demander à la Cour des comptes d'éplucher ce dossier à fond", nous a fait savoir la députée nationaliste Yoleen Van Camp.