Compte rendu du Belgian Multidisciplinary meeting on Urological Cancers 2020

L'étude proPSMA est une étude prospective, randomisée, multicentrique, comparant l'imagerie par PET/CT au 68Ga-PSMA-11 à l'imagerie conventionnelle composée d'une tomodensitométrie et d'un scanner osseux, pour la stadification du cancer chez des hommes atteints d'un cancer de la prostate localisé à haut risque (Hofman MS, Lancet 2020). Cette étude a montré que le PSMA PET/CT-scan était plus précis qu'une tomodensitométrie conventionnelle pour la stadification ganglionnaire. Selon le Dr Siska Van Bruwaene (urologie, AZ Groeninge), ce résultat était attendu. Le Dr Van Bruwaene a souligné que, dans la pratique, les métastases dans les ganglions lymphatiques étaient déterminées par dissection ganglionnaire, si bien que, selon elle, le PSMA PET/CT-scan doit être comparé à celle-ci. Elle a toutefois reconnu que la dissection ganglionnaire posait certains problèmes: sa sensibilité dépend en effet du modèle utilisé ; en outre, chez un patient sur trois, cette procédure engendre des complications ayant des répercussions sur la qualité de vie. Des études rétrospectives montrent que l'effet curatif de la dissection ganglionnaire est limité, et que seul un petit groupe de patients est guéri après dix ans. Les études randomisées qui ont comparé la radiothérapie du bassin entier à l'irradiation de la prostate uniquement n'ont pas révélé de différence en termes de survie globale et de survie sans progression. Selon le Dr Van Bruwaene, le PSMA PET/CT-scan doit effectivement remplacer la tomodensitométrie conventionnelle, mais l'impact sur la dissection ganglionnaire approfondie n'est pas clair pour l'instant. Une nouvelle stratégie possible pourrait être de procéder à l'ablation de la prostate en cas de ganglion positif, d'irradier le bassin entier et d'administrer un traitement adjuvant. Une comparaison avec une dissection ganglionnaire et une radiothérapie de sauvetage est certes nécessaire. Comme prévu, l'étude proPSMA a également montré que la détection des métastases osseuses était plus précise à l'aide du PSMA PET/CT-scan, qu'avec un scanner osseux. Le Pr Karolien Goffin (médecine nucléaire, UZ Leuven) a indiqué qu'il existait plusieurs types de PSMA. Le 68Ga-PSMA ne pouvant être produit qu'en petites quantités, la plupart des centres belges optent pour le 18F-PSMA, qui peut être produit en plus grandes quantités, puis réparti entre différents centres. La détection des lésions suspectes à l'aide de ces deux radiotraceurs PSMA est comparable. Problème: le 18F détecte beaucoup plus de lésions bénignes, difficiles à distinguer des ganglions lymphatiques. Il est donc très important, pour l'interprétation des PSMA PET/CT-scans osseux, que ceux-ci soient lus par un professionnel expérimenté. Les nombreuses questions posées durant la discussion ont montré que ce sujet était particulièrement d'actualité. Le modérateur, le Pr Piet Ost (radiothérapie, UZ Gent), a souligné que les médecins devaient se montrer critiques lorsqu'ils demandaient un PSMA PET/CT-scan pour leur patient et réfléchir au préalable à l'étape suivante en fonction du résultat obtenu. Le Dr Tim Muilwijk (urologie, UZ Leuven) a abordé le rôle du BCG, traitement de référence du cancer de la vessie n'infiltrant pas le muscle (CVNIM) depuis plus de 40 ans. Si le lavage vésical par BCG épargne la vessie, il faut souligner que comme il est toxique, une partie des patients l'abandonne. Après la phase d'induction, les patients à haut risque doivent recevoir un traitement d'entretien par BCG pendant au moins un an. L'étude NIMBUS montre que la phase d'induction et la fréquence des lavages vésicaux par BCG jouent un rôle important dans la réduction du risque de récidive. La dose recommandée et le schéma du BCG consistent en une phase d'induction de 6 semaines, suivie de 3 semaines de traitement d'entretien à 3, 6 et 12 mois. Il existe actuellement une pénurie de BCG et, malheureusement, l'industrie ne se presse pas pour investir dans ce domaine. Cette situation pose un problème pour le patient, car il s'agit du traitement de référence, explique le Dr Muilwijk. Des études cliniques examinent les solutions possibles et des traitements de remplacement. Le Pr Juan Palou (urologie, Fundació Puigvert, Barcelone, Espagne) a tenu un plaidoyer en faveur d'une cystectomie radicale chez les patients atteints d'un CVNIM à haut risque. Il a souligné que la qualité de la résection transurétrale de la tumeur de la vessie (RTUTV) posait un problème majeur car du tissu tumoral subsiste souvent, et la procédure doit être réitérée. En outre, chez une partie des patients, la tumeur infiltre le muscle. Par ailleurs, divers facteurs pronostiques négatifs, tels qu'un carcinome in situ, passent souvent inaperçus. Enfin, le traitement adjuvant après une RTUTV n'est pas toujours exécuté correctement. Le Dr Anthony Zietman (radiothérapie, Massachusetts General Hospital, Boston, États-Unis) a indiqué que la chimio-radiothérapie après une RTUTV n'était pas un traitement initial pour les patients atteints d'un CVNIM. Cependant, selon lui, en cas d'échec d'un traitement initial, une cystectomie radicale ne doit pas être envisagée immédiatement: la plupart des patients ne souhaitent pas faire enlever leur vessie et désirent discuter de la possibilité de la chimio- radiothérapie. Selon le Dr Zietman, ce fait a de nouveau été confirmé lorsque l'étude SPARE n'a pas pu recruter suffisamment de patients, ceux-ci ne voulant pas être randomisés dans le groupe subissant une cystectomie. La chimio-radiothérapie donne de bons résultats pour le cancer de la vessie infiltrant le muscle, quel que soit l'âge du patient. Selon le Dr Zietman, les exemples avec d'autres cancers sont suffisants pour essayer également la chimio-radiothérapie chez les patients atteints d'un CVNIM. Espérons que l'étude NRG 2020 en cours apportera des réponses. Durant la discussion, il a été signalé qu'en Belgique aussi, la chimio-radiothérapie n'était pas bien connue. La plupart des patients sont vus par un urologue et cette option n'est pas abordée, affirme la Pr Fonteyne (radiothérapie, UZ Gent). Il est important que les médecins et les patients sachent qu'il existe une alternative à la cystectomie radicale. Le Dr Yohann Loriot (oncologie, Gustave Roussy, Villejuif, France) a abordé les nouvelles cibles possibles dans le CVNIM. De nombreuses études de phase III sont actuellement menées sur l'immunothérapie dans le CVNIM. Par ailleurs, l'inhibiteur de PD-L1 pembrolizumab, en combinaison avec le BCG ou non, a déjà été approuvé. En outre, les mutations FGFR3 sont très fréquentes et une étude s'intéresse actuellement à l'erdafitinib chez les patients atteints d'un CVNIM (BLC2003). Les conjugués anticorps- médicament constituent également une option pour les patients atteints d'un CVNIM, étant donné leur activité démontrée à des stades ultérieurs du cancer de la vessie. L'avantage de ces traitements systémiques est qu'ils épargnent la vessie et que leur effet peut être surveillé grâce à l'ADN acellulaire dans l'urine. Le Dr Axel Bex (urologue, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam, Pays-Bas) a exposé les différentes études en cours sur les combinaisons d'immunothérapie comme traitement de 1re ligne possible chez les patients atteints d'un carcinome à cellules claires du rein. L'étude Checkmate 9ER, dont les résultats finaux ont été présentés lors du récent congrès de l'ESMO, est positive pour la combinaison de nivolumab et cabozantinib. Sur la base de ces conclusions, le Dr Bex s'attend à ce que cette combinaison soit ajoutée comme traitement de 1re ligne pour les patients atteints d'un carcinome à cellules claires du rein avancé ou métastatique. Des études récentes, notamment l'étude TITAN évaluant la monothérapie par nivolumab, montrent que l'ajout d'ipilimumab comme traitement de sauvetage ne semble pas constituer une bonne stratégie. Pour obtenir une réponse claire, il faudra attendre les résultats de l'étude Checkmate 209-8Y8. Le Dr Bex a évoqué l'avenir avec diverses études en cours telles que l'étude COSMIC 313 et l'étude adaptative PDIGREE. Il a également mis en perspective les résultats de l'étude TIVO3, sur base des résultats de l'étude Checkmate 025 visant à évaluer le nivolumab, et de l'étude METEOR portant sur le cabozantinib, qui ont toutes les deux inclus plus de patients. Le sous-groupe de patients ayant suivi au moins deux traitements préalables présentait des résultats de survie comparables pour les trois traitements. Sur cette base, les directives européennes privilégient pour l'instant le nivolumab et le cabozantinib dans cette population de patients. Durant la discussion, une remarque critique importante a été formulée concernant le fait que cinq études similaires portant sur l'immunothérapie sont en cours, alors qu'il serait plus intéressant d'investir aussi dans des études portant sur la chirurgie et la radiothérapie.