...

Le Pr Bart Neyns, chef de service d'oncologie médicale de l'UZ Brussel, indique que les chances de survie des patients atteints d'un mélanome avancé ont augmenté grâce aux nouveaux traitements et à l'immunothérapie anti-PD-1 de 1re ligne plus efficace, telle que le nivolumab et le pembrolizumab (pembro). L'étude CheckMate-067 a montré une survie de 50% après cinq ans chez les patients présentant un mélanome de stade IV traités par l'association nivolumab (nivo) + ipilimumab (ipi). 1 Un patient sur trois traité par cette association ne présentait aucune progression après 5 ans. Le Pr Neyns a également montré le peu de différence de réponse observée entre les patients ayant arrêté le traitement en cours de phase d'induction en raison des effets secondaires et ceux qui l'avaient poursuivi. Au bout de 18 mois de suivi, la survie sans progression (PFS) médiane était de 8,4 mois pour les premiers, contre 10,8 mois pour les seconds. 2 Il a considéré que ces données indiquent le peu d'impact de la durée du traitement sur son efficacité. En l'absence de toute toxicité limitante ou de progression de la maladie, peut-on dès lors envisager l'arrêt du traitement? Le Pr Neyns a souligné que ce principe ne s'applique pas à la thérapie ciblée, qui doit se poursuivre lorsque le traitement s'avère efficace. Les estimations de la PFS avec un traitement de 1re ligne par pembro3 ou une monothérapie par nivo (étude CM067) montrent que le risque le plus élevé de progression de la maladie apparaît dans les six premiers mois, pour diminuer ensuite. Sur les 103 (18,5%) patients ayant reçu du pembro pendant 2 ans dans le cadre de l'étude KN006, 21 ont présenté une réponse complète (OR), 69 une réponse partielle et 13 une maladie stable à la TDM. Ceux avec une réponse partielle avaient un risque de progression faible, similaire à celui des patients présentant une rémission complète ; les patients ayant une maladie stable avaient un risque de progression plus élevé. L'équipe du Pr Neyns a observé des résultats comparables après l'évaluation de 185 patients atteints d'un mélanome avancé, issus de14 centres internationaux, qui avaient arrêté le traitement anti-PD-1 par pembro (N = 167) ou nivo (N = 18) en l'absence de progression de la maladie ou de toxicité. La durée du traitement était plus courte que celle relevée dans les études cliniques. Chez les patients présentant une OR après au moins six mois d'immunothérapie, le risque de récidive était faible et le traitement pouvait donc être arrêté selon le dernier consensus de l'ESMO. 4 Le Pr Neyns fait savoir que dans sa pratique, il préfère cependant administrer l'immunothérapie à ces patients pendant au moins un an. Le risque de progression était plus élevé chez les patients présentant une réponse partielle ou une maladie stable après l'arrêt de leur traitement par immunothérapie. Selon l'ESMO, on peut envisager chez ces patients d'arrêter le traitement par anti-PD-1 au bout de deux ans. Le Pr Neyns indique qu'en cas de progression de la maladie après l'immunothérapie, le traitement peut être réinstauré, cette approche pouvant donner de bons résultats. Enfin, il est convaincu que les algorithmes prédictifs reposant sur les caractéristiques cliniques et tissulaires et les réponses au traitement mises en évidence par les TEP au FDG aideront à prendre des décisions individualisées pour la durée optimale du traitement. Les recommandations actuelles de l'ESMO pour les patients souffrant d'un cancer du poumon non à petites cellules (NSCLC) traités par immunothérapie indiquent que le traitement doit se poursuivre jusqu'à ce qu'une progression soit enregistrée. À ce moment, on pourra opter soit pour un traitement de deuxième ligne, soit pour les meilleurs soins de soutien ( best supportive care). Le Pr Johan Vansteenkiste (service de pneumologie, UZ Leuven) estime que cette stratégie n'est pas la bonne ; en l'absence de toute étude randomisée, il s'efforce de répondre à la question de la durée de traitement par immunothérapie en s'appuyant sur les données disponibles. L'étude Checkmate 153 est la seule étude à donner des indications sur la durée d'un traitement par immunothérapie. 5 Les données de cette étude donnent à penser que la poursuite du nivo après un an permet d'améliorer la PFS ainsi que la survie totale (OS). Le Pr Vansteenkiste souligne qu'il faut interpréter ces résultats avec prudence car il ne s'agissait pas d'une hypothèse d'étude formulée au préalable. Pour autant, ces données suggèrent qu'une immunothérapie d'un an se révèle insuffisante chez les patients atteints d'un NSCLC. Ce constat est également confirmé par des données de suivi de patients traités pendant deux ans par immunothérapie dans le cadre d'études cliniques plus récentes. Ainsi, dans l'étude KEYNOTE-01, 79/690 (11,4%) patients présentant une PD-L1 ? 1% ont reçu pendant deux ans du pembro en 2e ou 3e ligne. Au bout de cinq ans de suivi, 38 patients ne présentaient toujours aucune progression de la maladie. Sur les 21 patients avec progression de la maladie qui avaient reçu une deuxième cure de pembro, 15 étaient toujours en vie. 6 Dans l'étude KEYNOTE-024, 39/690 (25,3%) patients présentant une PD-L1 ? 50% ont reçu du pembro pendant deux ans en 1re ligne. Au bout de cinq ans de suivi, 15 patients ne présentaient toujours aucune progression de la maladie, 12 patients avec progression de la maladie avaient reçu une deuxième cure et parmi ces derniers, huit étaient encore en vie, dont cinq sans progression de la maladie.7 À ce jour, un traitement consistant en deux ans d'immunothérapie semble être la meilleure approche. Dans une analyse rétrospective de données issues de deux études cliniques évaluant des traitements anti-PD-1, la réponse au traitement a été classée selon le pourcentage de rétrécissement maximal de la tumeur. Ces données démontrent qu'une réponse tumorale plus élevée est associée à une PFS et une OS plus longues.8 Ce critère peut fournir un outil supplémentaire pour déterminer l'efficacité des traitements et permettre de mieux les comparer entre eux, explique le Pr Vansteenkiste.