Les nombreux défis de la BPCO

La spirométrie met en évidence la limitation du flux d'air expiré, mais ne fait pas la distinction entre la bronchiolite/bronchite et l'emphysème. Un CT-scan peut non seulement détecter un cancer pulmonaire à un stade précoce (avec une sensibilité supérieure à la radiographie thoracique), mais fournit en même temps des informations précieuses sur les voies respiratoires, notamment l'étendue et le type d'emphysème (paraseptal, centrolobulaire ou panlobulaire, ce dernier survenant principalement chez les patients présentant un déficit en alpha 1-antitrypsine).Le CT-scan thoracique peut également détecter des calcifications coronaires et de l'ostéoporose au niveau de la colonne vertébrale, qui sont des comorbidités possibles delà BPCO.Les chercheurs tentent d'identifier des biomarqueurs de BPCO depuis au moins 10-15 ans. Si des biomarqueurs sanguins n'ont pas (encore) été retrouvés, de plus en plus de biomarqueurs d'imagerie semblent se distinguer. " Il s'agit de biomarqueurs mis en évidence par CT-scan thoracique et qui fournissent des infomations sur la gravité de la maladie, ainsi que des indications pronostiques sur le risque de mortalité. Si les patients atteints de BPCO présentent un diamètre du tronc artériel pulmonaire supérieur à celui de l'aorte (rapport > 1), ils courent un risque accru d'exacerbation de la maladie et donc d'hospitalisation. Récemment, dans l'étude de Rotterdam, une importante étude de cohorte prospective, nous avons également démontré qu'une augmentation de ce rapport pulmonaire/aortique chez les patients atteints de BPCO constitue un facteur de risque de mortalité indépendant, à long terme. "1Les directives GOLD 2017 ont repris des éléments des deux éditions précédentes pour établir une classification de la BPCO, avec des groupes de patients plus homogènes. Par exemple, les patients atteints de BPCO sont dès lors classés en groupes A, B, C ou D en fonction de la spirométrie qui les classe en stades GOLD 1 à 4 (VEMS > 80 %, entre 50 et 80 %, entre 30 et 50 %,< 30%), mais aussi sur base des symptômes (pas ou peu de dyspnée contre présence de dyspnée), et de la fréquence des exacerbations (? 1 exacerbation l'année précédente contre ? 2 exacerbations ou ? 1 exacerbation nécessitant une hospitalisation)." Ainsi, par exemple, un patient du groupe D présentant des plaintes d'essoufflement et des antécédents d'exacerbations, indépendamment de sa fonction pulmonaire, continue d'être repris dans les stades GOLD 1 à 4. C'est une nette amélioration. La seule chose à laquelle nous devons rester attentifs est de ne pas lier automatiquement tous les symptômes et exacerbations, comme une obstruction des voies respiratoires légère, à la BPCO. Il se peut que le patient souffre d'une insuffisance cardiaque, d'une anémie ou d'un problème thyroïdien. "Selon GOLD 2017, le traitement de premier choix des patients du groupe B, présentant des symptômes et ? 1 exacerbation, est un bronchodilatateur à longue durée d'action, à savoir un ?-agoniste à longue durée d'action (LABA) ou un anticholinergique/antimuscarinique à longue durée d'action (LAMA). Si le patient souffre de dyspnée malgré l'utilisation d'un bronchodilatateur à longue durée d'action, avec des symptômes persistants, une association fixe LABA/LAMA peut être utilisée. Malheureusement, les LAMA ne sont enregistrés chez nous qu'en monothérapie (catégorie BF).Pour les patients du groupe D, avec des symptômes de dyspnée et des exacerbations récurrentes, il existe plusieurs possibilités : combinaison LABA/LAMA, combinaison LABA/CSI (corticoïdes inhalés), ou encore triple thérapie LABA/LAMA/CSI. Un dispositif intégrant cette combinaison fixe est en cours d'élaboration. Il semble néanmoins que les SCI augmentent le risque pneumonie chez les patients BPCO. " L'étude FLAME2 a montré que les patients atteints de BPCO qui avaient subi une exacerbation dans le passé et qui ont reçu une combinaison fixe LABA/LAMA, avaient de meilleurs résultats que ceux qui avaient pris une combinaison fixe LABA/CSI : ils ont connu moins d'exacerbations et ont bénéficié d'une meilleure qualité de vie. Traiter la BPCO par CSI est indiqué chez les patients qui ont connu plusieurs événements d'exacerbations nécessitant un traitement par corticostéroïdes oraux. Et une augmentation significative de l'éosinophilie dans le sang constitue un argument supplémentaire. "L'étude d'observation ECLIPSE a montré que le plus grand facteur prédictif d'exacerbations futures chez les patients atteints de BPCO est la présence d'antécédents d'exacerbations l'année précédente. Le risque peut être multiplié par cinq, tandis que les paramètres inflammatoires dans le sang augmentent à peine le risque.3" Dans une étude chinoise récente, un LAMA a été testé chez les patients atteints de BPCO légère à modérée (GOLD 1 et 2).4 Elle montre que le tiotropium réduit lui aussi les exacerbations de manière significative par rapport au placebo. Une amélioration de la fonction pulmonaire a aussi été enregistrée par rapport au placebo, mais l'étude ne pouvait pas prouver que l'évolution de la BPCO s'était ralentie comme espéré. "Une vaccination annuelle contre la grippe de même que la vaccination antipneumococcique peut prévenir les exacerbations et les complications secondaires liées à la BPCO, comme la pneumonie. " C'est en cela que peut être utile VITA LINK, un logiciel du gouvernement flamand dans lequel le généraliste peut encoder tous les vaccins réalisés. Nous, les pneumologues, pouvons disposer d'informations précieuses (type de vaccin, date d'administration...) car le patient ne s'en souvient généralement pas. "ACOS est l'acronyme de syndrome asthme-BPCO : la combinaison d'asthme et de BPCO chez un même patient. Dans ce cas, les CSI et les LABA sont requis, voire une trithérapie. Dans ce contexte, un certain nombre d'experts internationaux recherchent des " treatable traits ". Il s'agit de caractéristiques qui peuvent être traitées, comme une éosinophilie, traduisant une inflammation à éosinophiles qui répond bien aux CSI. Le Pr Brusselle, cependant, met en garde : " Le concept de caractéristiques qui peuvent être traitées chez les patients atteints d'une maladie pulmonaire obstructive chronique n'est applicable qu'en deuxième ligne, après un diagnostic différentiel entre BPCO et asthme, versus ACOS, posé grâce à une bonne anamnèse, un examen clinique et une évaluation de la fonction pulmonaire. En cas de doute, il vaut mieux référer le patient chez un pneumologue pour des recherches plus poussées. Parce qu'en cas de diagnostic clinique d'asthme, le patient a absolument besoin de CSI quelle que soit son éosinophilie, alors qu'un patient BPCO a besoin d'un bronchodilatateur à longue durée d'action, quel que soit son taux d'éosinophiles. "Dans la pratique médicale du généraliste, probablement 20 à 25 % des patients se situent dans cette zone grise entre asthme et BPCO (ACOS). Afin de traiter le mieux possible ce groupe de patients ACOS, des essais cliniques contrôlés randomisés supplémentaires sont nécessaires.