L'étude a inclus 2.725 patients ayant bénéficié d'une angioplastie avec stenting, randomisés dans les 120 heures après l'angioplastie et répartis en trois groupes. Le premier a été traité par dabigatran 150 mg, 2 fois par jour plus un inhibiteur du P2Y12 ; le deuxième par dabigatran 110 mg, 2 fois par jour plus inhibiteur du P2Y12 ; le troisième a reçu le traitement classique composé de warfarine (INR compris entre 2 et 3) plus aspirine, plus un inhibiteur du P2Y12. Dans ce dernier bras de traitement, l'aspirine était maintenue durant 1 mois en cas de stent nu, et 3 mois en cas de stent actif. Le suivi moyen a été de 14 mois : tous les 3 mois durant la première année puis, alternativement, une visite tous les 3 mois ou un contact téléphonique.

3 schémas possibles

En raison des règles locales d'utilisation des différents dosages, le bras dabigatran 150 n'a pas été exploré en dehors des USA chez les plus de 80 ans, ou chez les plus de 70 ans pour le Japon. Les inclusions portent sur des patients de 18 ans ou plus, avec une fibrillation auriculaire paroxystique, persistante ou permanente, ayant présenté un syndrome coronarien aigu ou bien des patients coronariens stables avec au moins une lésion dilatable. Tous les patients ont été traités avec succès par la pose d'un stent. Le critère principal d'évaluation est le délai de survenue d'une hémorragie majeure selon la définition ISTH ou d'une hémorragie non majeure, mais cliniquement significative.

L'analyse est menée en non-infériorité puis en supériorité si possible, en tenant compte à la fois des complications hémorragiques et des complications thromboemboliques. Les différents groupes de patients après randomisation sont apparus comme bien équilibrés d'un point de vue démographique et clinique. Dans le bras ayant reçu la triple thérapie, le temps passé dans la valeur cible d'INR est de 64 %. L'âge moyen est de 71 ans pour le groupe dabigatran 110 mg et, de 68 ans, pour le groupe dabigatran 150 mg. Il y avait en moyenne 75 % d'hommes et la clairance rénale était de 75 mL/min environ pour le premier groupe et 83 mL/min pour le second. On notera qu'il y avait un tiers au mois de patients présentant un diabète.

Le score de CHA2DS2VASc a été évalué à 3.7 pour le premier groupe et à 3,6 au maximum pour l'autre ; le score HASBLED était de 2.7. Le syndrome coronarien aigu était présent chez 51% des patients et les stents actifs ont été placés chez 82 % de ceux-ci. Concernant les antiagrégants, le choix des praticiens s'est porté soit sur le clopidogrel soit sur le prasugrel.

Efficace et sûr

Dans le groupe dabigatran 110, le risque de saignement majeur ou non, mais cliniquement significatif est réduit de 48% (HR: 0.52 ;95% CI= 0.42-0.63 ; p<0,0001) ; dans le groupe dabigatran 150, il s'agit de 38% de risque en moins (HR: 0.72 ; 95% CI= 0.58-0.88 ; p<0,0001) par rapport à la triple thérapie. (voir figure). Ceci correspond à une diminution absolue du risque respectif de 11,5% et de 5,5%.

Le taux d'hémorragies intracrâniennes est, lui aussi, fortement réduit avec une baisse du risque de 70% et même de 88% pour le plus haut dosage de dabigatran. Ces résultats se maintiennent d'après l'analyse par sous-groupes prédéfinis qu'il s'agisse de l'âge ou de l'emploi initial du ticagrelor.

Cette étude considérée comme majeure par de nombreux participants au congrès valide les deux stratégies utilisant le dabigatran. En effet, en termes de complications thromboemboliques la stratégie dabigatran 150 fait aussi bien que la trithérapie classique, pour la dose de 110 mg de dabigatran il y a une petite tendance à plus de complications thromboemboliques sans que cela soit significatif. Tout ceci démontre donc qu'il existe une alternative validée à la trithérapie classique, avec deux options de doses de dabigatran qu'il faudra bien balancer en fonction du niveau de risque de complications thromboemboliques et du niveau de risque hémorragique de chaque individu traité.

Cannon C et al. RE-DUAL PCI : Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran After Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Atrial Fibrillation ESC 2017 #LBS1920.

L'étude a inclus 2.725 patients ayant bénéficié d'une angioplastie avec stenting, randomisés dans les 120 heures après l'angioplastie et répartis en trois groupes. Le premier a été traité par dabigatran 150 mg, 2 fois par jour plus un inhibiteur du P2Y12 ; le deuxième par dabigatran 110 mg, 2 fois par jour plus inhibiteur du P2Y12 ; le troisième a reçu le traitement classique composé de warfarine (INR compris entre 2 et 3) plus aspirine, plus un inhibiteur du P2Y12. Dans ce dernier bras de traitement, l'aspirine était maintenue durant 1 mois en cas de stent nu, et 3 mois en cas de stent actif. Le suivi moyen a été de 14 mois : tous les 3 mois durant la première année puis, alternativement, une visite tous les 3 mois ou un contact téléphonique. 3 schémas possiblesEn raison des règles locales d'utilisation des différents dosages, le bras dabigatran 150 n'a pas été exploré en dehors des USA chez les plus de 80 ans, ou chez les plus de 70 ans pour le Japon. Les inclusions portent sur des patients de 18 ans ou plus, avec une fibrillation auriculaire paroxystique, persistante ou permanente, ayant présenté un syndrome coronarien aigu ou bien des patients coronariens stables avec au moins une lésion dilatable. Tous les patients ont été traités avec succès par la pose d'un stent. Le critère principal d'évaluation est le délai de survenue d'une hémorragie majeure selon la définition ISTH ou d'une hémorragie non majeure, mais cliniquement significative. L'analyse est menée en non-infériorité puis en supériorité si possible, en tenant compte à la fois des complications hémorragiques et des complications thromboemboliques. Les différents groupes de patients après randomisation sont apparus comme bien équilibrés d'un point de vue démographique et clinique. Dans le bras ayant reçu la triple thérapie, le temps passé dans la valeur cible d'INR est de 64 %. L'âge moyen est de 71 ans pour le groupe dabigatran 110 mg et, de 68 ans, pour le groupe dabigatran 150 mg. Il y avait en moyenne 75 % d'hommes et la clairance rénale était de 75 mL/min environ pour le premier groupe et 83 mL/min pour le second. On notera qu'il y avait un tiers au mois de patients présentant un diabète. Le score de CHA2DS2VASc a été évalué à 3.7 pour le premier groupe et à 3,6 au maximum pour l'autre ; le score HASBLED était de 2.7. Le syndrome coronarien aigu était présent chez 51% des patients et les stents actifs ont été placés chez 82 % de ceux-ci. Concernant les antiagrégants, le choix des praticiens s'est porté soit sur le clopidogrel soit sur le prasugrel. Efficace et sûrDans le groupe dabigatran 110, le risque de saignement majeur ou non, mais cliniquement significatif est réduit de 48% (HR: 0.52 ;95% CI= 0.42-0.63 ; p<0,0001) ; dans le groupe dabigatran 150, il s'agit de 38% de risque en moins (HR: 0.72 ; 95% CI= 0.58-0.88 ; p<0,0001) par rapport à la triple thérapie. (voir figure). Ceci correspond à une diminution absolue du risque respectif de 11,5% et de 5,5%. Le taux d'hémorragies intracrâniennes est, lui aussi, fortement réduit avec une baisse du risque de 70% et même de 88% pour le plus haut dosage de dabigatran. Ces résultats se maintiennent d'après l'analyse par sous-groupes prédéfinis qu'il s'agisse de l'âge ou de l'emploi initial du ticagrelor. Cette étude considérée comme majeure par de nombreux participants au congrès valide les deux stratégies utilisant le dabigatran. En effet, en termes de complications thromboemboliques la stratégie dabigatran 150 fait aussi bien que la trithérapie classique, pour la dose de 110 mg de dabigatran il y a une petite tendance à plus de complications thromboemboliques sans que cela soit significatif. Tout ceci démontre donc qu'il existe une alternative validée à la trithérapie classique, avec deux options de doses de dabigatran qu'il faudra bien balancer en fonction du niveau de risque de complications thromboemboliques et du niveau de risque hémorragique de chaque individu traité. Cannon C et al. RE-DUAL PCI : Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran After Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Atrial Fibrillation ESC 2017 #LBS1920.