Algorithme diagnostique en cas d'HAP

14/06/17 à 16:36 - Mise à jour à 23:06

Contrairement à ce qui se passe chez l'adulte, l'hypertension primaire est extrêmement rare chez l'enfant. Une tension artérielle élevée nécessite toujours la recherche des causes sous-jacentes (voir figure 1). L'hyperaldostéronisme primaire (HAP) est l'une des causes endocrinologiques dans lesquelles l'aldostérone joue le rôle principal. L'aldostérone régule la tension artérielle et l'équilibre hydrosodé via la réabsorption de sodium et d'eau, et l'excrétion de potassium dans les tubules rénaux.

Régulation de la synthèse de l'aldostérone

L'aldostérone est synthétisée dans la zone glomérulée du cortex surrénalien et, contrairement à la synthèse du cortisol (dans la zone fasciculée) et de la dihydrotestostérone (dans la zone réticulée), elle n'est pas soumise à une régulation hypophysaire via l'ACTH. La libération d'aldostérone est régulée via le système RAA (rénine-angiotensine-aldostérone).

Figure 1. Algorithme pour les enfants souffrant d'hypertension

Figure 1. Algorithme pour les enfants souffrant d'hypertension

En cas d'hypovolémie ou d'hyponatrémie, le rein produit de la rénine en quantité importante. Via l'angiotensinogène I, la rénine transforme l'angiotensinogène en angiotensine I, qui sera ensuite transformée en angiotensine II, laquelle déclenche un mécanisme spécifique dans les cellules du cortex surrénalien, dans le but d'augmenter la production d'aldostérone et d'ainsi corriger l'hypovolémie et la tension artérielle.

La paroi des cellules de la zone glomérulée du cortex surrénalien contient différents canaux ioniques. Dans la cellule au repos, il règne un potentiel négatif (-78 à -90 mV). La liaison de l'angiotensine II à son récepteur dans la paroi cellulaire (récepteur AT1R) entraîne un influx de sodium, induisant une dépolarisation, qui ouvre le canal calcique. L'afflux de calcium dans la cellule, couplé à la libération de calcium au départ du réticulum endoplasmique, constitue le principal facteur de la régulation de la synthèse de l'aldostérone. L'influx de calcium entraîne en effet une expression accrue du gène CYP11B2, qui constitue le principal catalyseur de la synthèse de l'aldostérone. Ce CYP11B2 active ensuite les trois sous-enzymes - 11bêta-hydroxylase, 18-hydroxylase et 18-oxydase - nécessaires pour transformer le cholestérol en aldostérone.

Tableau 1. Facteurs interférant avec le dosage de l'aldostérone

Tableau 1. Facteurs interférant avec le dosage de l'aldostérone

Rapport et unités

Comparativement au DHEAS et au cortisol, la quantité d'aldostérone dans le sang est infime. Dès lors, une modification minime de cette quantité infime peut déjà avoir d'importantes conséquences cliniques. En outre, à propos de tous les résultats relatifs à l'aldostérone et à la rénine, il est important de demander au laboratoire de biologie clinique quelles sont les unités utilisées. Il est impossible de comparer et d'évaluer des chiffres sans unités.

Précautions lors du dosage du taux d'aldostérone

L'HAP est une des causes secondaires d'hypertension. Pour le dépister, la première étape consiste à doser l'aldostérone et la rénine dans le sang, ainsi qu'à déterminer le rapport entre les deux. Il est également possible de doser la kaliémie, mais ce dosage n'est pas très sensible.

Comme c'est le cas pour toutes les affections endocriniennes, il est essentiel de réaliser des dosages répétés, dans des conditions optimales. Pour l'aldostérone et la rénine, cela signifie une prise de sang pratiquée avant 10 heures du matin, et après minimum 5 minutes de repos (le cathéter étant introduit dans le bras du patient). Des médicaments, mais aussi l'hypokaliémie et la restriction sodée (voir tableau 1), peuvent influencer les mesures.

Lors de l'utilisation du rapport aldostérone/rénine, il faut également que toutes les valeurs soient exprimées en unités comparables, p. ex. en ng/dl pour l'aldostérone, la rénine étant exprimée en ng/ml/h, ou en nmol/l pour l'aldostérone, la rénine étant exprimée en nmol/l/h.

Les pièces du puzzle doivent s'emboîter

L'étape suivante consiste en un test de stimulation, comme l'épreuve de surcharge en sel, lors de laquelle un liquide possédant une concentration élevée en sel (NaCl 0,9 %) est administré au patient, via une perfusion. Ceci doit faire baisser le taux d'aldostérone. Si ce n'est pas le cas, ou pas suffisamment, le diagnostic d'HAP est confirmé. Des valeurs seuils strictes ont été définies ici.

La présence d'un adénome du cortex surrénalien peut être confirmée au moyen du CT/de l'IRM et d'un prélèvement veineux surrénalien (AVS, adrenal venous sampling), même si l'expérience de la méthode est nécessaire dans les deux cas. S'il y a un adénome au CT/à l'IRM, il faut encore savoir s'il est bien responsable de l'hyperaldostéronisme. L'AVS permet de mesurer des sécrétions d'aldostérone de lésions unilatérales non visibles au CT/à l'IRM. Pour ce faire, on introduit une sonde dans la veine surrénalienne, via la veine inguinale - la comparaison des valeurs de cortisol à gauche et à droite permettant de confirmer que la sonde se trouve bien dans le cortex surrénalien - et on compare la concentration d'aldostérone à gauche et à droite. En cas de latéralisation, on peut suspecter la présence d'un adénome du côté où les valeurs sont les plus élevées. Mais, même ici, on ne peut être certain que le résultat correspond à la réalité. Les deux examens comportent encore d'autres avantages et inconvénients (voir tableau 2).

Tableau 2. Avantages et inconvénients du CT par rapport à l'AVS

Tableau 2. Avantages et inconvénients du CT par rapport à l'AVS

Toutefois, aucune des méthodes diagnostiques n'atteint 100 % de sensibilité, mais en assemblant toutes les pièces du puzzle, la sensibilité diagnostique augmente. La présence d'un adénome au CT et d'une latéralisation à l'AVS pourrait par exemple indiquer une tumeur localisée, sécrétant de l'aldostérone, qui serait la cause de l'hypertension. Si la chirurgie est alors indiquée en traitement primaire, elle ne guérira pas un patient souffrant d'HAP familial.

Quand envisager des tests génétiques ?

L'Endocrine Society recommande la recherche de mutations éventuelles au niveau des gènes potentiellement responsables de l'hyperaldostéronisme1 en cas d'HAP confirmé, débutant avant l'âge de 20 ans, ou d'antécédent familial d'HAP ou d'AVC avant 40 ans. Dans ce cas, la recherche génétique se cible sur un HAP familial de type 1.

Chez de très jeunes patients souffrant d'HAP, la recommandation est de rechercher des mutations germinales au niveau du gène KCNJ5, responsable de l'HAP familial de type 3.

La confirmation d'un HAP familial est importante, car l'exérèse d'un adénome coexistant - pour lequel le traitement de choix est la chirurgie - ne pourra guérir le patient (cf. cas). La détermination du type d'HAP familial s'avère également importante pour la suite du traitement du patient.

CAS

  • Adolescent de 16 ans, hospitalisé en raison d'une pneumonie
  • Tension artérielle élevée au repos à plusieurs reprises (167/92 mmHg)
  • Pas d'antécédents personnels, pas d'antécédents familiaux d'hypertension
  • ECG et échocardiographie : hypertrophie ventriculaire gauche, diagnostic : hypertension chronique
  • Examens complémentaires : fonction rénale et échographie des reins normales
  • K+ bas, Na+ élevé, rénine basse, légère élévation de l'aldostérone, diagnostic : suspicion d'HAP
  • Adressé pour un bilan complémentaire à la recherche d'un HAP :
  • Épreuve de surcharge en sel : suppression incomplète de l'aldostérone, diagnostic : HAP confirmé
  • CT/IRM : adénome au niveau de la surrénale gauche
  • AVS : pas de latéralisation de la sécrétion d'aldostérone
  • Demande de tests génétiques
  • Traitement proposé : exérèse chirurgicale de la surrénale gauche
  • Résultat des tests génétiques : mutation KCNJ5, suite à quoi l'intervention chirurgicale a été annulée

Conclusion : nouvelle mutation germinale KCNJ5 chez un patient souffrant d'HAP familial de type 3. Instauration d'un traitement au moyen d'un antagoniste de l'aldostérone.

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