Dr Jean-Louis Vincent
Dr Jean-Louis Vincent
Professeur de soins intensifs à l'ULB
Opinion

05/10/17 à 06:30 - Mise à jour à 03/10/17 à 13:34

Où commence l'acharnement thérapeutique ?

On peut définir l'acharnement thérapeutique comme l'application obstinée d'un traitement qui n'apportera plus de bien-être au patient. Un traitement qui prolonge inutilement une vie dont la qualité est devenue trop précaire. Le principe de bienfaisance et de non-malfaisance ne sont plus respectés. Le principe d'autonomie est souvent aussi bafoué, encore que l'acharnement thérapeutique n'ait pas toujours une valeur subjective.

Où commence l'acharnement thérapeutique ?

© BELGAIMAGE

Le support des fonctions vitales chez la personne en mort cérébrale est parfois appliqué en dehors d'un contexte de don d'organes. Un essai de réanimation cardiorespiratoire chez une personne en fin de vie n'aurait aucun sens. Parfois la situation est moins claire et un certain désaccord peut apparaitre au sein de l'équipe soignante et/ou des proches.

L'acharnement thérapeutique n'implique pas la lourdeur d'un traitement. Elle peut consister par exemple en la simple administration d'antibiotiques chez un patient en fin de vie. Une notion proche de l'acharnement thérapeutique est celle de proportionnalité des soins, suivant laquelle un traitement doit être adapté au bénéfice escompté. Par exemple, la transplantation cardiaque ou hépatique ne seront plus envisagés chez la personne âgée. De même, l'application de la ventilation mécanique peut trouver sa place dans le traitement d'une infection pulmonaire sévère chez une personne ayant des réserves physiologiques suffisantes, mais plus chez la personne devenue trop frêle. Une cure de chimiothérapie au départ établie devient dépassée lorsque les effets secondaires l'emporteraient sur le bénéfice escompté. Comme indiqué plus haut, 'rien qu'un traitement antibiotique' peut être disproportionné.

"Je ne vais tout de même pas tuer"

Les questions ne s'arrêtent pas une fois que l'acharnement thérapeutique est identifié. Lorsque la vie dépend d'appareils de support, on peut parfois simplement arrêter ceux-ci pour ne maintenir qu'un traitement de confort. Dans la plupart des cas, la situation est plus complexe, et l'attente de la mort pourrait s'avérer trop longue, si bien qu'une intervention active sous forme de sédation terminale doit être considérée. C'est devant cette échéance que le médecin recule souvent, confondant l'assassinat ('je ne vais tout de même pas tuer ?') et l'accompagnement du malade en fin de vie. C'est par crainte de conséquences légales que certains refusent d'identifier l'acharnement thérapeutique, arguant même que la qualité de vie n'est pas si médiocre, voire qu'un espoir de récupération, bien qu'improbable, ne peut être exclu.

Le médecin qui abandonne ses efforts et augmente le traitement de confort chez ces personnes en fin de vie doit être mieux protégé. Tous les membres du comité de la Société Belge de Soins Intensifs ont signé un article scientifique dans lequel nous préconisons un traitement de confort terminal visant à raccourcir la fin de vie sans souffrance (Journal of Critical Care 2014, texte disponible sur demande). La loi devrait soutenir cette approche.

Lorsque la personne ne peut plus exercer son autonomie, les directives anticipées peuvent-elles être utiles ? Personnellement, je ne le pense pas, pour plusieurs raisons. D'abord, les textes signés à l'avance ne peuvent considérer toutes les possibilités de fin de vie. Dès lors, il ne s'agit que d'un texte très général, peu utile à la prise de décisions. Ce texte en fait, ne fait rien de plus que refuser l'acharnement thérapeutique. Si la société peut se prononcer contre l'acharnement thérapeutique, alors le texte devient caduc, puisque c'est comme si chacun l'avait signé. La véritable question est de savoir quand commence l'acharnement thérapeutique aux yeux de la personne concernée, et cela n'est pas souvent évident. D'autant plus que les limites sont souvent repoussées au fur et à mesure que l'échéance se rapproche ('nous verrons demain'). Enfin, promouvoir ce type de document risquerait de légitimer l'acharnement thérapeutique auprès de ceux qui ne l'auraient pas signé.

Poids de la décision

Lorsque la personne ne peut plus exprimer ses souhaits, on invoque souvent l'avis de la famille. C'est l'option largement appliquée aux Etats-Unis, en partie par crainte des procès, est loin d'être parfaite. D'abord, le poids de la décision ne devrait pas incomber à la famille proche car il est émotionnellement trop important. Ensuite, les avis divergent souvent au sein d'une famille, parfois de manière tout à fait opposée. Il est préférable de nommer une personne de confiance pouvant se substituer à la personne qui n'est plus à même de décider pour elle-même. Ce répondant doit évidemment connaitre la personne malade, mais ne doit pas nécessairement être le parent le plus proche. Il pourrait s'agir par exemple du médecin traitant ou d'un ami. Il peut être souhaitable de nommer un médecin qui sera susceptible de mieux comprendre les tenants et aboutissants des décisions à prendre.

Après tout, le but de la médecine est de restaurer ou de maintenir la santé, c'est-à-dire le bien-être physique et mental des individus. Il convient de toujours le garder à l'esprit.

Une séance (ouverte à tous) de l'Académie de Médecine sera consacrée à ces problématiques de fin de vie le samedi 21 octobre.