Henri Anrys
Henri Anrys
Docteur en droit, expert en soins de santé
Opinion

29/08/18 à 13:27 - Mise à jour à 13:26

Le réseautage clinique entre hôpitaux : quelle place pour les médecins ?

Me Anrys apporte des précisions sur le futur statut des médecins dans les réseaux tel qu'il ressort du projet qui va commencer son parcours à la chambre.

Le réseautage clinique entre hôpitaux : quelle place pour les médecins ?

Participation à la gestion, statut juridique et financier et transferts de compétence

Après l'avis du Conseil d'Etat, une version définitive du projet de loi modifiant la loi sur les hôpitaux a été adoptée le 20 juillet. Le projet commence désormais son parcours législatif. Le gouvernement a décidé d'aller de l'avant, renvoyant les problèmes pendants à une foule d'arrêtés d'exécution futurs et en espérant qu'un bon génie les résolve dans l'entre temps. La loi devrait entrer en vigueur au plus tard le 1ier janvier 2020.

Les questions à résoudre ne manquent pas. Ainsi pour prendre un exemple simple, les réseaux ne fonctionneront légalement que s'ils sont agréés par les instances fédérées. Pour cela, ils devront avoir la personnalité juridique. Un arrêté royal pourra définir les catégories de personnes morales acceptées par les normes organiques fédérales. Mais les collaborations entre hôpitaux publics et privés et notamment à travers le fameux chapitre XII pour les CPAS, sont différemment conçues selon les Régions : Du côté flamand, les hôpitaux publics ne doivent plus avoir légalement la majorité dans un organe d'association comme seront les réseaux. Mais cela n'est pas si simple ailleurs. A Bruxelles, une ordonnance est en préparation pour s'aligner sur la Flandre mais pas en Wallonie qui reste attachée au principe de la domination par les institutions publiques de toutes formes de collaboration. Par ailleurs, quel sera l'impact de la création de ces nouvelles structures sur le statut du médecin ? Actuellement, la définition du médecin hospitalier implique qu'il soit obligatoirement attaché à un hôpital déterminé ; quels seront les statuts des services de stage et des assistants ?...

Cela nous amène à passer au moins sommairement en revue les caractéristiques du réseautage, telles qu'elles ressortent du projet, d'abord quant aux places respectives du réseau et de l'hôpital qui en est membre forcé et où le médecin donne les soins. Se posent ensuite les questions du maintien au niveau du réseau des compétences et droits du médecin dans la gestion de son hôpital enfin et surtout que devient le statut individuel existant, particulièrement la réglementation générale et le statut financier.

Les relations entre l'hôpital et le réseau qui le coiffera

Le principe de base, c'est que désormais tout hôpital devra faire partie d'un réseau hospitalier clinique locorégional pour être agréé. Il y aurait 25 réseaux chargés d'environ 400 000 citoyens chacun. Ce terme de " réseau clinique locorégional " désigne une collaboration stable et juridiquement formalisée et agréée entre au moins deux hôpitaux généraux, hors psychiatriques, SP et G isolés, dans une zone géographique continue, et qui propose des missions de soins (services, fonctions etc.) locorégionaux de manière rationnelle et complémentaire. Ces missions se répartissent entre soins généraux, dispensés dans tous les hôpitaux, et soins spécialisés " qui ne peuvent être proposés dans chaque hôpital " et qui seront donc attribués à certains hôpitaux, sans exclure leurs répartitions sur plusieurs sites. Ces réseaux choisiront enfin, selon les cas, 2 ou 3 points de référence supra régionaux où envoyer leurs patients lorsqu'ils nécessiteront " une expertise spécialisée particulière ", selon des accords, des règles de renvois convenus. Des AR pourront définir et réglementer toutes ces missions, qui devront de toute façon s'inscrire dans la programmation.

La continuité des soins est assurée par l'envoi d'un hôpital à l'autre. Tous ces trajets de soins ainsi créés devront respecter le libre choix du patient.

Simultanément, l'hôpital subsiste-t-il reste le niveau opérationnel. Son gestionnaire garde toute la responsabilité notamment financière et ses obligations, sous réserve qu'il pourra en transférer certaines au réseau, comme par exemple la comptabilité, la médiation des plaintes des patients, le comité d'éthique. L'hôpital sera subordonné en ce que toutes les décisions du réseau, notamment la distribution des services et matériel et les moyens, seront toujours contraignantes pour l'hôpital membre. Dans cet esprit, on ajoute à la responsabilité du gestionnaire de l'hôpital celle d'harmoniser son offre de soins avec celles des autres hôpitaux du réseau. Assumer dans ce cadre la responsabilité sans pouvoirs de décision, fera du métier de gestionnaire un métier peu motivant. On imagine donc l'importance de l'organe de gestion du réseau. Celui-ci décide entre autres quels services seront exploités dans tel ou tel endroit, la coordination de l'offre de soins et le choix des points de référence supra régionaux et la politique d'admission et de transferts. Cet organe a donc finalement droit de vie et de mort sur tous les hôpitaux du réseau.

Comment sera constitué cet organe essentiel ? Librement mais il devra comporter au moins un administrateur de chaque hôpital, un administrateur indépendant et au moins un tiers des administrateurs devront avoir une expertise en matière hospitalière, c .à. d justifier qu'ils ont travaillé 5 ans en hôpitaux. Parmi ce dernier groupe, doit se trouver un médecin, qui ne peut cependant exercer dans le réseau ni être généraliste puisqu'il n'est pas expert hospitalier. On n'impose donc pas d'administrateurs stake holders, représentant les patients ou les prestataires extramuros de la zone, comme on aurait pu le croire utile.

Un médecin chef, chef de tous les médecins chefs

L'organe de gestion du réseau sera assisté d'un médecin chef de réseau qui dominera les médecins chefs des institutions et pourra leur imposer ses instructions comme aux médecins attachés à ces institutions, sans toutefois porter atteinte à leur indépendance professionnelle. Pourtant, il ne sera pas admissible que les directives du réseau soient ignorées, entre autres en matière de règles de transferts et bien entendu en veillant au libre choix des patients. Les médecins-chefs de réseau seront nommés selon la procédure d'avis renforcé actuelle. Les Conseils Médicaux auront d'autant plus à soupeser leur avis qu'il sera nommé à vie, sauf règlement contraire, avec des pouvoirs démultipliés.

Afin d'absorber ce choc, le projet prévoit que sa tache pourra être accomplie par un collège de tous les médecins chefs des hôpitaux du réseau. Cette formule présente l'avantage que ces derniers connaissent la situation de leurs hôpitaux et de leur patientèle. Et ce sera probablement la meilleure formule au moment où le nouveau système devra se mettre en place non seulement dans les tensions d'intérêts contradictoires mais aussi dans un certain flou et une bataille de moyens. La survie dépendra d'une capacité de concertation et d'une foi dans le consensus plutôt que dans l'autorité, condition d'une implication performante et du Win-Win sans lequel il y a guerre de concurrence là où l'on prétend chercher une collaboration.

Quand le Conseil médical de réseau recevra -t-il les compétences des conseils médicaux de ses hôpitaux ?

Il est essentiel de remarquer que le réseau ne récupère pas automatiquement les compétences déterminantes pour le statut du médecin, tant juridique que financier que la loi attribue à l'hôpital et à son Conseil Médical. Le principe, c'est que ces attributions réunies dans le titre IV de la loi actuelle, restent en principe l'apanage de chaque hôpital. Le réseau ne les reprend que si chaque Conseil Médical du réseau s'en est dépouillé. Selon l'article 25 du projet créant le nouvel article 140/1, les points concernant le statut du médecin hospitalier ne sont transférés que si le Conseil Médical de chaque hôpital du réseau s'est prononcé positivement à une majorité simple des membres, avec possibilité de procuration ou vote écrit, possibilités n'existant pas dans les règles générales de fonctionnement des conseils médicaux actuelles. Certes la majorité d'une voix prévue pour la décision d'abandon de ces droits et compétences offre une très faible protection à la minorité, au sein d'un hôpital. Une certaine sécurité pourrait cependant découler du fait qu'absolument tous les hôpitaux du réseau devront donner leur accord pour qu'il soit procédé au transfert et que la décision peut être limitée par point de compétence.

A côté des Conseils Médicaux d'hôpitaux, un Conseil Médical est constitué dans chaque réseau. Le roi fixera les conditions de composition, d'éligibilité et délibérations et de fonctionnement. En attendant, pour une période de 5 ans, le conseil de réseau pourra être constitué de délégations de tous les Conseils Médicaux des hôpitaux individuels. Si les hôpitaux ont transféré au réseau toutes ou parties des 17 compétences données par l'article 137 de la loi aux conseils médicaux de ces hôpitaux, le conseil de réseau deviendra le seul organe d'avis concernant ces points remplaçant les conseils locaux qui ne pourront plus intervenir.

Les décisions concernant ces matières transférées seront prises en concertation entre le gestionnaire du réseau et le conseil médical de réseau. A défaut de consensus, c'est le gestionnaire du réseau qui fait une proposition. Si suite à cette proposition, le Conseil Médical de réseau, donne un avis écrit dans le mois, motivé et émis aux 2/3 des voix et que le gestionnaire ne peut y adhérer, " la procédure visée aux article 139 et 140 de la loi, (NB c. a. d. la désignation d'un médiateur émanant de la commission paritaire nationale médecins hôpitaux qui fera une proposition), est suivie ". Il y a une équivoque dans cette référence. En effet, on devrait comprendre que désormais cette procédure en dernier recours sera suivie dans tous les cas d'échec de la concertation portant sur n'importe lequel des 17 points d'avis de la compétence du conseil médical de réseau suite à son transfert à ce réseau. Mais le renvoi cite l'article 139. Celui-ci limite la procédure de médiation- pseudo - arbitrage au cas de désaccord sur 6 points d'avis seulement soit les points 1°,2°,4°,7°,11° et 17°.Les débats parlementaires devront clarifier la cohérence du texte en précisant que cette limitation à 6 points tombe logiquement, dans l'esprit de consensus voulu par le projet et que la procédure vise maintenant tous les avis donnés par le Conseil Médical. Signalons en passant que le projet fait un sort particulier aux points d'avis concernant le cadre infirmier et les plaintes. Il correspond sans doute à l'hypothèse où le réseau serait employeur des infirmiers.

Un statut juridique et financier des médecins hospitaliers commun pour tout le réseau, objectif final

Le statut juridique et financier est établi par la réglementation générale adoptée sur avis renforcé du Conseil Médical. Une nouvelle réglementation, c. a. d'un statut type ou un contrat type obligatoire communs à tous les hôpitaux, ne pourra être adoptée qu'à la suite du même accord de transfert et selon la procédure d'avis renforcé décrit dans le nouvel art 143/3.

L'article 35 prévoie que dans le cadre d'un réseau, les " dispositions écrites individuelles " peuvent s'inscrire au niveau du réseau. Ce terme désigne le contrat individuel signé par les parties en référence à la réglementation générale créant le contrat type. Le cas visé est celui d'une mission couvrant tout le réseau.

L'article 37 du projet de loi décide que certaines activités peuvent se faire au niveau du réseau plutôt qu'au niveau de l'hôpital : la rémunération des médecins, la perception centrale, la garantie donnée aux patients sur les suppléments et les tarifs, la décision sur l'affectation de honoraires perçus centralement. Le projet ne précise pas que c'est dans le cadre et le respect des compétences du Conseil Médical et des droits contractuels du médecin mais cela va de soi.

Selon l'exposé des motifs, cette disposition vise à l'uniformisation des statuts pécuniaires et, en particulier, les tarifs demandés et les retenues dans tous les hôpitaux du réseau. Un AR pourrait établir des règles uniformes sur ces sujets et un avis sera demandé à ce sujet à la Commission paritaire nationale médecins hôpitaux qui s'est penchée sur cette question depuis 50 ans face à la diversité des coûts à couvrir dans les hôpitaux par les honoraires. On voit qu'il y a encore bien du pain sur la planche.