Michel Mahaux
Michel Mahaux
Economiste, ancien directeur général adjoint de santhea
Opinion

24/09/18 à 13:15 - Mise à jour à 13:17

La refédéralisation des compétences, une bonne idée, vraiment ?

"Je suis persuadé qu'au stade où nous en sommes, une seule option reste possible pour gérer efficacement et équitablement la santé des Belges : aller au bout de la scission de la gestion des soins de santé, y compris la régionalisation du budget des soins de santé, depuis sa récolte jusqu'à son attribution."

La refédéralisation des compétences, une bonne idée, vraiment ?

Juste avant les vacances, madame De Block, la ministre fédérale des affaires sociales et de la santé faisait publiquement part des difficultés pratiques pour la gestion efficace de son département induites par la répartition des compétences prévue dans la sixième réforme de l'Etat.

Quelques jours plus tard un groupe de parlementaires plaidait pour la refédéralisation d'un certain nombre de compétences.

Est-ce une bonne idée ?

Je me limiterai à me prononcer sur ces propositions dans le cadre strict de ce que je connais bien, à savoir, les soins de santé, tout en me risquant à élargir ma réflexion au cadre général de la sécurité sociale.-

Dans le secteur des soins de santé, la sixième réforme de l'état ne peut pas fonctionner

Il ne faut pas avoir une mémoire d'éléphant pour se rappeler le contexte de la négociation :

· La N-VA plébiscitée en Flandre et, en conséquence, l'obligation de concéder aux Régions et Communautés de nouvelles compétences sous peine de paralyser longtemps le fonctionnement de l'Etat;

· Un quasi record du monde en terme de fonctionnement de l'Etat sans gouvernement (avec un gouvernement en affaires courantes);

· La négociation d'un programme gouvernemental au finish imposant aux négociateurs et à leurs staffs des horaires forcenés;

· L'évaluation des compétences à transférer sur une base quantitative (au moins x millions d'euros) plutôt que qualitative.

Très peu consultés, les acteurs de terrain ont immédiatement averti des dangers de la méthode et appelé au bon sens; cela a suffi pour qu'ils ne soient plus consultés du tout !

Une réforme de l'Etat caduque et mal ficelée a vu le jour ! Le fait qu'elle compliquerait significativement la gestion du secteur des soins de santé était inscrit dans ses gènes. Ceux qui connaissent un peu le secteur le disent et le répètent depuis le début.

Madame De Block a raison

On ne peut donc pas donner tort à la ministre fédérale des Affaires sociales et de la Santé publique lorsqu'elle affirme qu'une gestion efficace de son département est impossible dans le cadre que lui impose la sixième réforme de l'Etat.

Je me permets pourtant de m'étonner qu'elle ait mis quatre ans à s'en rendre compte (ou simplement à enfin entendre le secteur) après avoir activement participé à l'élaboration de la réforme. Que de temps perdu à essayer de gérer une réforme de l'Etat mal ficelée et bien souvent incohérente alors même que l'utilisation efficace du budget des soins de santé nécessite la mise en oeuvre de modifications rapides et intelligentes.

Il faut absolument refédéraliser certaines compétences

C'est le point de vue de la ministre qui invoque un besoin évident de cohérence.

Si je peux difficilement contester l'intérêt d'être cohérent, je me voudrais néanmoins relever quelques éléments essentiels qui font que je ne partage pas l'avis de ceux qui plaident en faveur d'un retour en arrière en refédéralisant certaines compétences.

Les réalités géographiques, sociologiques et culturelles de la Belgique

Il y a juste 20 ans, j'ai troqué une direction d'hôpital pour un travail en fédération professionnelle (à l'époque, l'association de établissements publics de soins (vereniging openbare verzorgsinstellingen)) et j'ai débarqué au sein d'une fédération nationale et parfaitement bilingue défendant les intérêts communs des hôpitaux publics dans les trois Régions du pays.

Du moins, c'est ce que je croyais à la lecture des statuts et de l'organigramme de la fédération.

En pratique, j'ai rapidement été confronté à des réalités différentes au Nord et au Sud du pays, impliquant, autres organisations, autres options stratégiques et même autres intérêts. Fixer l'odre du jour des réunions communes s'avérait le plus souvent être un casse-tête : les points proposés par les francophones étant totalement différents de ceux que demandaient les membres néerlandophones. Et si par hasard, il était possible de se retrouver sur l'ordre du jour, les orientations souhaitées par un bloc lingustique étaient presque toujours en opposition avec celles que pronait l'autre bloc linguistique. Cette évolution a rapidement débouché sur la suppression des réunions communes puis sur la liquidation de la fédération.

Cet état de fait, vécu au jour le jour au sein de ma fédération, je l'ai également largement expérimenté au sein de tous les organes fédéraux au sein desquels j'ai siégé et en particulier à l'Inami et au SPF Santé publique.

Il n'est pas inutile de donner quelques exemples parmi les derniers que j'ai connus et qui m'ont valu, parfois, des échanges de vue violents avec mes collègues néerlandophones :

· Le nouveau financement de la dialyse et en particulier des centres collectifs d'autodialyse (particulièrement développés et organisés en Flandre);

· Le nouveau financement de l'hôpital oncologique de jour (avec une intervention financière pour les patients auxquels la chimiothérapie est administrée par voie orale);

· La définition des indicateurs de qualité et leur intégration dans le financement des hôpitaux.

Il est évident que le fil rouge des discussions est toujours budgétaire. Le financement des institutions du secteur des soins de santé étant largement basé sur son organisation, chacun essaie d'obtenir des règles qui le favorise.

Les discussions et divergences évoquées ci-dessus ne doivent évidemment rien au hasard et tirent leur origine de différences géographiques, sociologiques et culturelles évidentes qu'il serait trop long de détailler ici.

Est-il raisonnable de croire à une politique des soins de santé efficace et équitable qui intègre ces différences?

La dernière levée du jdM titre "Marcourt stupéfait de la "mauvaise foi" de Maggie De Block". Le ministre communautaire évoque les commentaires de la ministre fédérale sur la gestion du numérus clausus médical en Communauté française.

Nous sommes confrontés en cette matière à un cas typique de gestion fédérale d'un dossier dont une majorité d'éléments (à l'exception notoire de l'élément budgétaire) repose sur l'organisation régionale des soins de santé. Il est significatif que la prise en compte de la réalité flamande privilégiée par la ministre fédérale pour définir sa politique entraîne inéluctablement la création de déserts médicaux en Wallonie avec toutes les conséquences néfastes que cela aura sur la santé des Wallons.

Je voudrais soulever un autre élément dont l'impact est loin d'être anodin : le fait que les Flamands croient dur comme fer que les Wallons surconsomment les soins de santé ! Cette conviction flamande est à l'origine d'une étude (plusieurs fois mise à jour) de l'Inami sur les différences régionales de consommation des soins de santé; cette étude constate qu'après standardisation de la population, il n'y a pas de différence significative entre Régions en termes quantitatifs. Elle a été largement diffusée.

Je serais curieux de connaître les résultats d'un sondage auprès des Flamands qui en ont pris connaissance, pour savoir ce qu'ils en pensent! Et dans quelle mesure elle leur a fait changer d'avis!

Le fait est que gérer et financer ensemble (au niveau fédéral) une matière aussi sensible aux contextes géographiques, sociologiques et culturels implique soit un sens aiguisé du compromis (à supposer que le compromis soit compatible avec l'efficacité, ce dont je doute) soit la prise en compte des intérêts des uns même au détriment de ceux des autres. Lisez des intérêts de la Flandre quitte à ce que ce soit au détriment de ceux de la Wallonie (je laisse volontairement Bruxelles de côté compte-tenu de ses spécificités).

La ministre De Block a fait un choix dès le début de la législature : il n'y a pas de bon compromis.

Je peux la comprendre.

De même que je peux comprendre qu'elle évalue et juge chaque situation sous un angle flamand : elle est elle-même profondément flamande et connaît très peu les réalités wallonnes (même si, je reconnais son profond respect des francophones), elle doit ménager une aile flamande dure au sein du gouvernement et, bien évidemment, les Flamands sont largement majoritaires en Belgique.

Une seule option possible pour éviter compromis boiteux et "tout pour la Flandre"

Je suis persuadé qu'au stade où nous en sommes, une seule option reste possible pour gérer efficacement et équitablement la santé des Belges : aller au bout de la scission de la gestion des soins de santé, y compris la régionalisation du budget des soins de santé, depuis sa récolte jusqu'à son attribution.

Je laisse aux économistes plus compétents que moi le soins d'évaluer si ce transfert total de compétences en termes de soins de santé doit s'accompagner d'une régionalisation complète de la sécurité sociale. La seule chose que je prétends, c'est que l'idée de ce transfert ne doit pas rester un tabou à ne transgresser sous aucun prétexte mais que ses avantages et inconvénients doivent immédiatement faire l'objet d'une analyse sérieuse compte-tenu de l'impérieuse nécessité de la régionalisation totale des soins de santé.

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