Dr Jean-Luc Demeere
Dr Jean-Luc Demeere
Président du GBS
Opinion

18/04/18 à 15:18 - Mise à jour à 15:16

Honoraires des soins à basse variabilité : qui va avaler la pilule à Bruxelles ?

A Bruxelles, dans certains hôpitaux, l'introduction des honoraires forfaitaires pour les prestations à basse variabilité diminuera les honoraires actuels, limitera (peut-être) les suppléments d'honoraires à 100% et durant trois années, maintiendra le remboursement des dépassements d'honoraires ou " montants de référence ", estime le Dr Jean-Luc Demeere.

Honoraires des soins à basse variabilité : qui va avaler la pilule à Bruxelles ?

© PHOTOPQR/LA VOIX DU NORD

Les soins à basse variabilité sont des soins qui sont comparables en moyens utilisés et en coûts. Ces soins peuvent donc être standardisés afin de réduire les différences peu justifiées et peu justifiables entre les différentes institutions. Cette définition avait été utilisée par la ministre Onkelinx pour les montants de référence. En toute logique, la ministre De Block dès l'introduction des honoraires forfaitaires pour les soins à basse variabilité va abroger les arrêtés concernant les montants de référence. Mais il y a un hic, si on supprime les montants de référence en l'année X, par exemple en 2018, le projet de loi prévoit qu'il faudra X+3 pour rembourser les honoraires " des montants de référence ". C'est le temps nécessaire pour calculer les dépassements des montants de référence et le montant des honoraires à rembourser. Moins de dix hôpitaux remboursent encore des montants de référence et les hôpitaux Bruxellois sont les mauvais élèves.

Le problème est que les honoraires des soins à basse variabilité sont calculés sur la médiane des honoraires de ladite prestation. Médiane ou moyenne, les bases de calcul sont proches. Les montants de référence sont rétrospectifs, les honoraires à basse variabilité sont prospectifs. On a vite compris. Des hôpitaux bruxellois devront pendant trois années " rembourser " les dépassements des montants de référence avec un budget-honoraire moindre. La différence avec les dépassements des montants de référence est que pour l'honoraire forfaitaire, le dépassement des montants de référence est " déduit ". Dans certains hôpitaux bruxellois, les gestionnaires et médecins se verront contraints de mettre en place des systèmes de correction du financement et des rétrocessions d'honoraires. On cumulera les montants de référence à rembourser pendant trois ans, avec une diminution des honoraires. On parle de 5 millions d'euros de perte en honoraires pour les hôpitaux bruxellois, d'un gain de 4.6 millions pour la Flandre et de 0.6 millions pour la Wallonie. Les transferts ne sont pas Nord-Sud, mais de Bruxelles vers la Flandre.

Suppléments

Et puis, il y a les suppléments. L'art 11 du projet d'arrêté, explique que " la base sur laquelle les suppléments sont calculés est la valeur des honoraires de prestations réalisées, mais cette valeur TOTALE ne peut dépasser le montant total des honoraires dans la partie du montant global prospectif par admission qui représente les prestations de soins ". Le montant global prospectif, dans le projet d'arrêté comporte les honoraires et le BMF. Prenons une intervention chirurgicale avec une valeur totale de 100 pour les prestations de soins. Le chirurgien reçoit 40, l'anesthésiste 30, les autres prestataires 30. Le chirurgien a l'habitude de demander 300% de suppléments. Pas possible ! On dépasse la valeur de 100, montant total des honoraires dans le forfait. Ok, on le rabote à 250% soit l'équivalent de la valeur de 100 (2.5 x 40). La valeur totale qui est la somme des suppléments ne peut dépasser le montant global prospectif par admission qui représente les prestations de soins. Le chirurgien a un supplément de 250% et les autres reçoivent l'honoraire forfaitaire de base, sans suppléments. Les anesthésistes et autres prestataires seront ravis et l'esprit d'équipe et de confraternité régnera dans le quartier opératoire ? Dans cette lecture de l'article 11, on limite en ce cas, de facto, les suppléments à 100% des honoraires forfaitaires respectifs des prestataires, sauf accord particulier entre médecins. Si certains pourraient demander des suppléments comme dans l'exemple seul le chirurgien et pas les autres prestataires, on pourrait parler d'une guéguerre entre médecins où certains seraient favorisés et d'autres pénalisés.

Cet article peut être lu autrement. " La BASE de calcul est la valeur des honoraires des prestations réalisées ". Par exemple, le forfait calculé pour le chirurgien se base sur les honoraires de la prestation chirurgicale, sur la surveillance postopératoire, sur la prestation X, Y, du chirurgien. La valeur de ces prestations peut être différente de la valeur actuelle de la nomenclature. La base de calcul est donc de quatre prestations réalisées, et décrites dans la nomenclature. Si le chirurgien demande 300% de supplément sur les quatre prestations INAMI, à la valeur INAMI, mais que dans le forfait, la prestation X est à 50% de la valeur INAMI, et la prestation Y à 10% dans le forfait, il ne peut calculer ses suppléments que sur le montant : prestation chirurgicale+ surveillance post opératoire + 50% de la prestation X (INAMI), et 10% de la prestation Y (INAMI). La base de calcul est donc la somme des quatre prestations non pas à la valeur de la nomenclature actuelle, mais à la valeur du forfait. Cette base de calcul, le chirurgien ne dépasse pas le montant total des honoraires (du chirurgien) dans la partie du montant global prospectif par admission qui représente les prestations de soins. Sur cette base de calcul, le chirurgien peut demander 300% de suppléments.

Diminution des honoraires à Bruxelles

On peut comprendre que cet article 11 donne lieu à des interprétations différentes. L'ambiguïté est le terme honoraire. Cependant, il est précisé que les suppléments d'honoraires ne peuvent être facturés que sur les prestations qui peuvent donner lieu à des suppléments et qui sont effectivement réalisées et portées en compte. Ce supplément ne peut pas dépasser le montant total des honoraires dans la partie du montant global prospectif. Le lien avec la nomenclature actuelle est donc clairement établi. Les honoraires sont la rémunération de professions libérales. On ne parle pas de l'honoraire de l'APR-DRG, mais de l'honoraire de la prestation réalisée. On reste donc dans la logique des honoraires par médecin spécialiste. Cette lecture de l'article 11 écarte la limitation des suppléments à 100% des honoraires forfaitaires et permet de maintenir la politique actuelle de suppléments. Pas de guéguerre. A mon sens elle est la seule lecture valable.

Pour conclure, à Bruxelles, dans certains hôpitaux, l'introduction des honoraires forfaitaires pour les prestations à basse variabilité diminuera les honoraires actuels (budget prospectifs), limitera peut-être les suppléments d'honoraires à 100%, mais je ne le crois pas, et durant trois années, maintiendra le remboursement (rétrospectif) des dépassements d'honoraires ou " montants de référence ". Les Conseils Médicaux de ces hôpitaux voient de nuages sombres dans le ciel des réformes ... Mais la question fondamentale sera : qui devra avaler la pilule ? Le médecin ou le gestionnaire ? Vous connaissez la réponse. On parle d'honoraires.