Assurance-maladie : 26,387 milliards en 2019

26/09/18 à 23:30 - Mise à jour à 02/10/18 à 09:58

Le budget attendu pour l'ensemble de l'assurance-maladie se monterait en 2019, selon les estimations techniques, à 26,529 milliards d'euros. Toutefois, en raison de ce que l'Inami appelle un " blocage structurel " de 142 millions, le budget total de l'AMI se limiterait à 26,387 milliards soit un dépassement estimé à 503 millions dû essentiellement au remboursement des thérapies pharmaceutiques innovantes. Mais pour arriver à ce résultat, l'Inami utilise une série de formules alambiquées...

Assurance-maladie : 26,387 milliards en 2019

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Le gouvernement a décidé de " neutraliser " les 150,2 millions manquant au budget 2018 figurant dans les " estimations techniques " des spécialités pharmaceutiques.

Toutefois le budget 2018 actuel ne tient pas compte de la rétrocession attendue du secteur pharmaceutique lorsqu'il dérape (le fameux clawback). Or l'Inami postule qu'à l'évidence le budget des médicaments a dérapé. Ce remboursement du dérapage qui figure dans la Pax Pharmaceutica de De Block sera actionné après la neutralisation des 150 millions cités supra. Cette compensation est évaluée à 103,5 millions d'euros pour le moment et doit être inscrite dans le budget 2018 à boucler.

Les économies attendues sur les spécialités pharmaceutiques se montent à 41,8 millions d'euros cette année. En 2019, on attend davantage d'économies, probablement plus proches de 70 millions, dont les détails ont été fournis au comité de l'assurance récemment, soit 14 millions de " baisse de prix trimestrielle " plus 6,4 millions des baisses de prix " pas encore prises en compte " (pour reprendre le jargon de l'Inami), 6,5 millions provenant des hôpitaux (" la facturation à 90 % ", lire explication infra) et 15 millions des " plafonnements de prix. "

Facturation à 90%

La " facturation à 90 % " dans les hôpitaux consiste en une limitation pour les médicaments délivrés en milieu hospitalier pour lesquels il existe une alternative disponible au niveau de la classe " ATC 5 " de la classification des médicaments. De calculs savant tablant sur la part de médocs non-forfaitisés et forfaitisés (dont on vous passe les détails), les recettes peuvent être évaluées à 21,412 millions au lieu des 14,925 millions soit 6,5 millions de plus qu'estimé (pour 2018) et le même montant l'an prochain.

En effet, une série de baisse du prix des médicaments n'avait pas été prises en compte pour le budget 2018 dans les estimations techniques. Celles-ci peuvent maintenant être implémentées.

Le " système du plafond " consiste à aligner le remboursement des médicaments hors-brevets pour lesquels il existe une alternative moins chère sur le prix de ceux-ci. Les recettes espérées par ce mécanisme se limitent au premier trimestre 2018. Deux " moments charnières " passés et à venir permettent d'espérer un rendement de 15 millions cette année et de 40 millions en 2019. En anticipant ensuite les dépenses supplémentaires en médicaments, le déficit résiduel pourrait donc être limité, si on calcule bien, à 5,2 millions dans le budget 2018.

Quand on vous disait que c'est alambiqué... Mais attendez la suite.

Et pour 2019 ?

Le budget attendu pour l'ensemble de l'assurance-maladie se monterait alors, selon les mêmes fameuses estimations techniques, à 26,529 milliards d'euros (on dépasse donc allègrement les 1.000 milliards d'anciens francs belges mais peu importe tant qu'on a la santé ! ). Toutefois, en raison de ce que l'Inami appelle un " blocage structurel " de 142 millions, le budget total de l'AMI se limiterait à 26,387 milliards dont un dépassement estimé à 503 millions.

Ces dépassements récurrents résultent essentiellement de la mise au remboursement de thérapies innovantes. Le gouvernement a donc décidé, lors d'un conclave cet été, de les contenir. L'évolution des dépenses pharma et des dépassements semble toutefois suivre un cours inattendu. " À la lumière de cette constatation, le gouvernement a revu les dépenses nettes pour 2019 et estime qu'elles sont encore inférieures de 193 millions d'euros ", pointe l'Inami dans une note. Il faut toutefois attendre les estimations techniques réévaluées pour se faire une idée précise. " On peut également souligner qu'une nouvelle procédure a récemment été introduite pour la perception des avances sur les remboursements pour les contrats nécessitant une surveillance étroite. " Les dépassements et récupérations doivent donc être actualisés.

Nouveaux dépassements

Mais le budget médocs de 2019 connaîtra inévitablement des dépassements. Les récupérations attendues devraient se monter à 105 millions. L'Inami observe que ce système de compensation jugé trop aléatoire devrait être revu (c'est en tout cas la demande de la ministre de la Santé publique) avec en ligne de mire une plus grande responsabilisation du secteur des médicaments afin de limiter ces dépassements de budget qui font la une des tabloïds et donnent une image peu amène des gestionnaires de l'Inami, tous particulièrement diligents à rendre une ardoise claire comme de l'eau de roche.

Des mesures d'économies à hauteur de 114,3 millions d'euros sont donc espérées en concertation avec les responsables du secteur sans toutefois que le patient puisse être sanctionné d'aucune manière. On notera en outre que le saugrenu double comptage de l'aide médicale urgente à hauteur de 20 millions d'euros à la fois dans le budget de l'Inami et dans celui du SPF Santé publique (!) a été neutralisé.

La direction de l'Inami a expliqué en outre que " les mesures d'épargne ajustées pour les spécialités pharmaceutiques en 2018 ont un impact de 70,7 millions d'euros sur le budget de la santé pour 2019 ". Les dépassements 2019 seraient donc en passe d'être annulés.

Le gouvernement n'a pris aucune autre mesure d'économies nonobstant une hypothétique remise en question du " périmètre de confidentialité " des contrats avec les firmes pharmaceutiques, note, sibyllin, l'Inami. L'innovation pharmaceutique pour les patients complexes est à ce prix...

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